多学科协作模式对Stanford A型主动脉夹层术后患者谵妄的影响

张小敏 陈 娟 陈玉红 林 征 柴 浩

1 南京医科大学附属南京医院/南京市第一医院心胸血管外科，江苏 南京 210006

2 南京医科大学第一附属医院消化科，江苏 南京 210009

主动脉夹层是主动脉腔内的血液经主动脉的内膜撕裂口从主动脉内膜进入中膜，主动脉壁层沿主动脉长轴方向顺行和（或）逆行撕裂，从而出现真假两腔分离的病理现象，当病变累及重要脏器的分支血管时，造成器官缺血灌注不足，从而出现器官缺血的临床表现。Stanford分型是主动脉夹层的常用分型方法，根据病变累及范围及破口位置不同可将主动脉夹层分为Stanford A型和Stanford B型。近年来，主动脉夹层的发病率逐年升高，且Stanford A型主动脉夹层的发病率高于Stanford B型。外科手术是治疗Stanford A型主动脉夹层的有效治疗方法[1]。谵妄是多种病因引起的一种急性意识混乱状态，伴有认知或感知功能障碍，可有注意力不集中、思维紊乱等临床表现，是外科术后常见的并发症之一[2-3]。研究发现，Stanford A型主动脉夹层患者术后谵妄的发生率达41.6%[4]。术后谵妄会增加非计划性拔管的风险，导致住院时间延长、住院费用增加，影响患者认知功能，甚至增加患者的病死率[5]。近年来，虽然关于谵妄相关问题的研究越来越多，但在其预防和管理方面仍存在一定的问题。研究表明，医护人员对于谵妄相关知识了解过于局限，认知不足，无法正确评估及早期识别，谵妄的监测与处理欠规范，缺乏系统的理论构架和指导，针对谵妄相关知识培训不足[6-8]。目前，国内关于Stanford A型主动脉夹层术后患者谵妄的相关研究主要集中于危险因素分析、预测模型建立及最佳证据总结等方面，而在谵妄管理过程中，护士对谵妄的认知不足，缺乏客观的评估方法，不能尽早识别谵妄，干预主体过于局限于医师或护士，缺乏多学科的有效沟通与合作，从而导致干预措施过于单一，零散或综合性干预措施无法在临床规范、有效地实施[9-11]。关于采用多学科协作模式对Stanford A型主动脉夹层术后进行谵妄管理的相关报道尚少见。多学科协作模式是临床运用广泛的诊疗模式，由各专科医护人员组成，以患者为中心，结合多学科的力量相互协作，定期、定时、定址进行讨论，为患者制定科学合理的治疗方案，使患者接受个性化、全方位、专业化、规范化的诊疗服务，最大程度地延长生存期，提高生活质量。本研究将多学科协作模式运用于Stanford A型主动脉夹层术后患者谵妄的预防与管理中，取得一定的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将2019年3月1日至2019年11月30日南京医科大学附属南京医院 / 南京市第一医院收治的76例Stanford A型主动脉夹层术后患者作为研究对象，按照抛硬币简单随机化分组的方法将其分为对照组（n＝39）和试验组（n＝37）。纳入标准：（1）年龄≥18周岁；（2）诊断为Stanford A型主动脉夹层并实施手术者；（3）具有良好的认知能力，沟通无障碍。排除标准：（1）术前已经存在谵妄的症状；（2）具有神经系统疾病史及家族遗传精神类疾病史；（3）存在酒精及药物滥用行为；（4）正常交流困难，存在听力严重受损及语言障碍。剔除标准：（1）未按策略进行干预或未完成整个干预过程而影响效果的判断。（2）研究过程中发生严重的不良事件。两组患者的性别、年龄、身高等基线特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，表1），具有可比性。所有患者均对本研究知情同意并自愿签署知情同意书，本研究经过医院医学伦理委员会审核批准。

表1 两组患者的基线特征

1.2 方法

1.2.1 对照组

采取常规干预，按照Stanford A型主动脉夹层围手术期常规干预方法进行常规及对症处理，主要包括术前准备、术中管理、术后干预及健康宣教指导。干预重点为围手术期病情观察、管道干预、肺部干预、潜在并发症的观察与处理等。

1.2.2 试验组

在常规干预的基础上采取多学科协作模式对Stanford A型主动脉夹层手术患者进行谵妄的预防和管理，具体如下：（1）成立多学科协作谵妄管理小组。具体成员包括心胸血管外科专科医师（主任医师1名、主治医师2名）及专科护士（护士长1名、责任组长1名、责任护士2名）、麻醉师1名、手术室护士2名、体外循环师1名、重症监护室（intensive care unit，ICU ）医师（经治医师2名）和护士（责任组长1名、责任护士2名）、呼吸治疗师1名、康复治疗师2名、心理治疗师1名、营养师1名。其中，心胸血管外科病房主任为管理小组组长，心胸血管外科病房护士长为副组长。组长主要对多学科协作小组的工作进行协调，副组长主要对小组工作进行督查，并且共同制定相关培训计划及培训内容。由各个领域内的专家对全体成员进行谵妄相关知识的培训，采取多种多样的培训方式进行培训，采用视频、海报及卡片、床旁教育等多种形式相结合的方式进行全面培训。强化谵妄管理的重要性，培养谵妄管理意识，规范管理行为。ICU医师与病房医师主要负责患者的诊疗工作，临床护士主要负责完善患者的谵妄管理记录表，充分对患者进行谵妄相关评估，观察患者病情，与各专科共同协作完成针对谵妄的预防及干预策略。麻醉师、手术室护士、体外循环师主要负责术中患者谵妄相关因素的监测与管理。呼吸治疗师主要负责与临床护士共同为患者进行术后胸部物理治疗。康复治疗师主要负责与临床护士共同完成患者的早期下床活动及康复锻炼。心理治疗师主要为患者提供心理支持，解决患者的心理问题。营养师主要根据患者情况制定饮食计划。多学科协作团队每周进行会议一次，对目前存在的问题进行汇总、分析及改进，对患者的病情转归进行预判，并给予预见性疗护。（2）建立患者谵妄管理档案。制定患者谵妄管理记录表，包括一般信息、围手术期谵妄危险因素评估、谵妄的预防及干预策略、谵妄诊断、效果评价等。围手术期谵妄的危险因素评估内容包括术前危险因素（性别、年龄、体重指数、吸烟、饮酒、糖尿病、高血压、心房颤动、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、马方综合征）、术中危险因素（体外循环持续时间、主动脉阻断时间、深低温体循环时间、术中最低平均压）、术后危险因素（术后24 h输血量、血氧饱和度、血红蛋白、气管插管时间、心率、血钠水平、术后急性肾损伤、ICU滞留时间、住院时间）。（3）制定Stanford A型主动脉夹层围手术期谵妄评估流程：患者入院即对患者进行谵妄围手术期危险因素评估及谵妄诊断评估（每8 h），评估患者是否存在危险因素、是否存在谵妄，若存在危险因素或存在谵妄，则进行谵妄管理，实施预防和干预措施；若不存在危险因素或未发生谵妄，则进行再次评估。（4）个性化干预措施。根据患者存在的谵妄危险因素给予针对性的干预措施，如病情监测（脑灌注不足、电解质紊乱、肾功能不全、营养缺乏）、睡眠障碍的干预、疼痛的管理、低氧血症的处理、早期下床活动、认知功能锻炼、心理支持等。（表2）

表2 Stanford A型主动脉夹层围手术期谵妄预防和管理方案

1.3 观察指标

采用意识错乱评估方法（confusion assessment method，CAM）[12]对谵妄进行诊断与评估，每8 h评估1次。CAM评估内容：（1）精神状态突然改变或起伏不定；（2）注意力散漫；（3）思维紊乱；（4）觉醒程度变化。具备（1）、（2）、（3）或（1）、（2）、（4）即可诊断为谵妄。比较两组患者的围手术期指标、术后谵妄的发生率、术后谵妄的持续时间、平均住院时间。以术后第一次CAM评估并诊断为谵妄作为起始时间，而后对患者每8 h进行一次CAM评估，直至谵妄消失，并且未再次发生谵妄的时间作为终止时间，起始时间与终止时间的间隔时间即为谵妄持续时间。

1.4 统计学方法

应用SPSS 17.0软件对数据进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验或秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期指标的比较

两组患者的手术时间、体外循环持续时间、主动脉阻断时间、深低温停循环时间、气管插管时间、ICU停留时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表3）

表3 两组患者围手术期指标的比较

2.2 谵妄发生率的比较

术后，试验组患者谵妄的发生率为10.81%（4/37），明显低于对照组患者的30.77%（12/39），差异有统计学意义（χ2＝4.551，P＝0.033）。

2.3 谵妄持续时间及住院时间的比较

术后，试验组患者的谵妄持续时间为（69.20±3.97）h，平均住院时间为（16.13±1.51）d，对照组患者的谵妄持续时间为（80.80±4.72）h，平均住院时间为（19.67±2.69）d。试验组患者的谵妄持续时间和平均住院时间均明显短于对照组患者，差异均有统计学意义（t＝7.283、4.439，P＜0.01）。

3 讨论

Stanford A型主动脉夹层术后患者谵妄的发生率远高于其他心脏外科手术，如瓣膜置换术、冠状动脉搭桥术、先天性心脏病矫治术、心脏移植术等，这主要与主动脉夹层手术时间及体外循环时间更长，深低温停循环、组织灌注不足，脑供氧不足致功能障碍有关。有研究认为深低温停循环时间是主动脉夹层患者术后发生谵妄的重要因素[13]。Kazmierski等[14]的研究显示术后谵妄与体外循环而致的炎性介质大量释放密切相关，即体外循环时间越长，炎性介质水平越高，谵妄的发生率越高。研究表明，谵妄的发生是多种因素综合作用的结果，各种因素直接或间接导致的脑代谢紊乱均可引起谵妄，并且危险因素越多，谵妄发生的可能性越大[15-16]。有研究表明，临床上30%～40%围手术期谵妄的发生是可以预防的[17]。本研究结果显示，试验组患者术后谵妄的发生率明显低于对照组患者，表明多学科协作模式可降低术后谵妄的发生率。这与NICE指南[18]中提出的结论一致，针对谵妄发生的特定危险因素制定多方面、多学科的综合非药物干预方案，能够有效预防谵妄的发生。多学科协作模式是国际医学领域的重要医学诊疗模式，由各专科医护人员组成协作小组，以医护协作为主体，以患者为中心，针对疾病，整合医疗资源，依托多学科团队，各学科相互讨论融合，为患者确定最佳诊疗及护理方案，提高治疗效果。多学科协作模式之所以能够降低术后谵妄的发生率，主要与以下原因有关：（1）与常规干预模式相比，本研究中运用的多学科协作模式具备各个学科的专家，每个专家在各自擅长的领域内对全体成员进行谵妄相关知识的全面培训。这与相关研究[19]显示的结果一致，对护士进行谵妄相关知识培训后，谵妄的发生率下降了54.29%。（2）本研究中运用的多学科协作模式针对Stanford A型主动脉夹层术后发生谵妄的危险因素，建立Stanford A型主动脉夹层术后患者谵妄管理方案，完善评估内容，确定谵妄的诊断工具，明确谵妄评估的频率，制定了规范的谵妄评估流程及多学科干预方案。规范的评估流程不仅能够及时发现患者是否存在谵妄，更重要的是，可以在患者未发生谵妄时，及时发现其存在的相关危险因素，从而给予针对性的干预，预防谵妄的发生，降低其发生率。

本研究结果显示，术后，试验组患者的谵妄持续时间明显低于对照组，表明多学科协作模式可缩短Stanford A型主动脉夹层术后患者的谵妄持续时间，缓解患者的谵妄程度，从而减少其发生病情变化的次数，缩短机械通气时间，降低肺部并发症的发生率，缩短住院时间，降低住院费用，改善预后。这主要与本研究建立了多学科协作模式有关。本研究中，当患者术后发生谵妄时，密切观察患者的病情，包括患者的生命体征、营养状态、电解质紊乱情况、出入量等，对患者进行睡眠及疼痛的管理，纠正低氧血症，协助并指导患者进行早期功能锻炼，实施认知功能的训练，并重视心理支持，减少刺激因素，促进患者认知功能的恢复，从而缩短谵妄的持续时间。这与Salluh等[20]和Schweickert等[21]的研究结果相同，对存在的刺激因素进行干预及对患者进行康复治疗，可缩短谵妄的持续时间，改善患者预后。

本研究结果显示，试验组患者的平均住院时间明显低于对照组患者，表明多学科协作模式可加快Stanford A型主动脉夹层术后患者的康复，缩短住院时间。本研究中，多学科协作模式整合了多学科的医疗资源，明确了谵妄管理中各自的工作职责及工作内容，建立了共同的工作目标，设置了完善的谵妄培训计划，综合了Stanford A型主动脉夹层患者围手术期谵妄风险因素并进行了全面评估，针对围手术期谵妄，制定了多学科合作的综合干预方案，在实施的过程中，多学科资源被高效调度，提高了团队各个专业的主动参与度及工作效率，从而有利于促进患者康复，缩短住院时间，这与Middleton等[22]的研究结果一致。谵妄是Stanford A型主动脉夹层术后患者的常见并发症之一，谵妄的发生及持续延迟了患者的康复进程，延长了患者的住院时间。本研究中，多学科协作模式的实施可预防谵妄的发生，降低其发生率，并且纠正谵妄，缩短其持续时间，可促进患者康复，缩短住院时间。

综上所述，多学科协作模式下的谵妄管理方案是包括危险因素评估、谵妄诊断评估的个性化、多学科综合干预方案，并且覆盖患者的整个围手术期，可有效降低Stanford A型主动脉夹层术后患者谵妄的发生率，缩短谵妄持续时间及住院时间，促进患者康复。