未来已来：急性缺血性卒中血管内治疗中国现状

缪中荣，霍晓川

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）血管内治疗通常被称作“急诊取栓”或“机械取栓”。机械取栓从经历“寒冬”到迎来“春天”是历史的必然，精准的筛选，材料的改进，流程的完善，让急性大血管闭塞患者能够通过机械取栓开通血管显著获益。2015年国内外指南给予最高证据级别的推荐后，全球机械取栓的数量出现井喷式增长。2015-2020年几年间，中国机械取栓的数量增长超过了10倍，2020年取栓数量超过4万例。各地的卒中中心在机械取栓的技术普及、质量改进、科研探索及科普宣传方面都在不断进步。机械取栓经历了怎样的过去、现在和未来？中国机械取栓的现状及未来发展方向如何？本文对这些问题进行分析。

1 静脉溶栓的进阶——机械取栓

卒中是导致人类致残和致死的主要疾病之一，急性缺血性卒中约占全部卒中的80%，其治疗关键在于尽早开通阻塞血管，挽救缺血半暗带。目前被证实的有效的急性缺血性卒中早期血管再通的治疗方法主要是静脉rt-PA溶栓。静脉溶栓随机对照研究的汇总分析进一步证实急性缺血性卒中发病4.5 h内静脉rt-PA溶栓有明确获益，而且溶栓时间越早获益越大[1]。不过，由于静脉溶栓具有严格的时间窗限制，仅有不到3%的缺血性卒中患者能从中获益，同时，静脉溶栓虽能显著改善患者的神经功能预后，但治疗后仍有2/3的患者遗留有不同程度的残疾，且有研究显示静脉溶栓并不能降低卒中后患者3～6个月的死亡率[2]，尤其是在大血管闭塞或病情较重的患者中，静脉溶栓效果往往欠佳，血管再通率仅为13%～18%[3]。

机械取栓恰恰是在静脉溶栓最薄弱的环节进行治疗拓展，不仅可扩大治疗的时间窗，从而使更多超过静脉溶栓时间窗就诊的急性缺血性卒中患者，经过筛选后获得再灌注治疗的机会，还可为静脉溶栓治疗效果相对欠佳的大动脉闭塞患者人群提供更直接、更有效的血管再通治疗策略。虽然针对机械取栓的研究一波三折，但基于机械取栓原理上的优势，随着影像和介入技术的发展、介入器材的优化、流程的规范以及介入医师技术水平的提高，其走上急性缺血性卒中治疗的历史舞台是必然的。

2 机械取栓国外进展

2.1 机械取栓的探索 急性缺血性卒中血管内治疗临床疗效的探索，源于两项随机对照试验：动脉内重组尿激酶原溶栓治疗急性脑血栓栓塞研究Ⅱ（prolyse in acute cerebral thromboembolism Ⅱ，PROACT-Ⅱ）和大脑中动脉栓塞局部纤溶干预试验（middle cerebral artery embolism local fibrinolytic intervention trial，MELT）。PROACT-Ⅱ是首个证实急性颅内大血管闭塞血管内治疗获益的研究，意向治疗（intention to treat，ITT）分析结果显示，试验组采取动脉尿激酶原溶栓联合静脉肝素治疗，其主要终点3个月良好神经功能预后（mRS≤2分）的比例高于对照组的单纯静脉肝素治疗（40%vs25%，P=0.04）[4]。MELT因为rt-PA的上市而提前终止，研究比较了急性缺血性卒中发病6 h内动脉使用尿激酶原治疗（试验组）与药物治疗（对照组）的效果，虽然试验组获得3个月良好预后（mRS≤2分）的比例较对照组高（49.1%vs36.8%，P=0.35），但差异未达到统计学意义[5]。

2.2 机械取栓的寒冬 2013年发表的三项多中心、前瞻性、随机对照试验（random control trial，RCT）均未能显示血管内治疗相比静脉溶栓的优越性[6-8]。卒中介入治疗Ⅲ（interventional management of stroke Ⅲ，IMS Ⅲ）、血栓切除术治疗卒中栓子的机械取栓血管再通试验（mechanical retrieval and recanalization of stroke clots using embolectomy，MR RESCUE）和动脉溶栓与全身溶栓治疗急性缺血性卒中对比试验（intra-arterial versus systemic thrombolysis for acute ischemic stroke，SYNTHESIS Expansion）均报道了阴性结果，这三项研究结果均发表在N Engl J Med上，受到广泛关注。这三项取栓随机对照试验的阴性结果，被比喻成动脉取栓治疗史的“寒冬”。虽然如此，但我们能够从失败中发现问题，更积极地面对现实：没有血管闭塞的证据，不利的影像特征（大的核心坏死），工作流程缓慢以及再通率不够，使得这些研究并不能有效地反映取栓治疗的效果。

2.3 机械取栓的春天 荷兰急性缺血性卒中血管内治疗多中心随机对照临床研究（multicenter randomized clinical trials of endovascular treatment of acute ischemic stroke in the Netherlands，MR CLEAN）是首个经过影像证实的前循环近端大血管闭塞经动脉血管内治疗有效的随机对照试验[9]。研究纳入500例发病6 h内经CTA证实的前循环大血管闭塞的患者，随机分为标准内科治疗组和血管内治疗组，结果显示，血管内治疗组3个月的良好预后（mRS 0～2分）比例更高（32.6%vs19.1%）。MR CLEAN研究的结果进一步被其他研究证实：来自加拿大的前循环近端闭塞小病灶性卒中的血管内治疗并强调最短化CT至再通时间（endovascular treatment for small core and anterior circulation proximal occlusion with emphasis on minimizing CT to recanalization times，ESCAPE）研究同样证实了血管内治疗的显著效果[10]；澳大利亚的前瞻性RCT研究——急性神经功能缺损患者扩展时间窗溶栓联合动脉治疗（extending the time for thrombolysis in emergency neurological deficits-intraarterial，EXTEND-IA）研究旨在证明，相比单纯静脉溶栓，对发病4.5 h内、有血管闭塞和可挽救脑组织的前循环急性缺血性卒中患者rt-PA静脉溶栓后尽早行机械取栓能否有效提高早期再灌注率和改善患者神经功能预后[11]；在美国和欧洲的39家医院实施的Solitaire支架取栓治疗急性缺血性卒中（SolitaireTMwith the intention for thrombectomy as primary endovascular treatment，SWIFT PRIME）试验，是一项比较静脉rt-PA溶栓与联合血管内治疗有效性的研究[12]；西班牙的前瞻性RCT研究——支架取栓与最佳内科治疗发病8 h内的前循环大血管闭塞所致急性缺血性卒中（revascularization with SOLITAIRE FR®devicevs. best medical therapy in the treatment of acute stroke due to anterior circulation large vessel occlusion presenting within eight-hours of symptom onset，REVASCAT）试验，共入组206例患者，主要终点为90 d mRS[13]。上述研究的结果均显示，对于大血管闭塞所致缺血性卒中患者，相比药物治疗，血管内治疗获得90 d良好预后的比例更高。

针对以上五项RCT的荟萃分析——多项血管内治疗卒中试验再灌注高效评价（highly effective reperfusion evaluated in multiple endovascular stroke trials，HERMES）研究对各亚组进行了分析，结果进一步证实了机械取栓的临床价值[14]。至此，卒中革命的时期到来了[15]！全球都已经做好了这次革命的准备，取栓变成一个热门主题。

2.4 机械取栓的发展 自2015年针对急性缺血性卒中的取栓治疗获得临床指南推荐以来，全球取栓数量以前所未有的速度增加，取栓试验的关注点在超时间窗患者的取栓效果上。仅仅三年时间，基于以下两项研究的证据，2018年指南被再次改写[16]：DWI或CTP联合临床不匹配对醒后卒中和晚就诊卒中患者使用Trevo装置行神经介入治疗（DWI or CTP assessment with clinical mismatch in the triage of wake up and late presenting strokes undergoing neurointervention with Trevo，DAWN）研究在美国、加拿大、欧洲、澳大利亚的26家中心开展，由于在进行预设的中期分析时取栓组较对照组显示出显著优势而提前终止[17]；影像评估筛选缺血性卒中患者血管内治疗（endovascular therapy following imaging evaluation for ischemic stroke 3，DEFUSE 3）研究旨在明确距最后正常时间6～16 h的大血管（颈动脉/大脑中动脉M1段）闭塞性缺血性卒中患者是否可从取栓治疗中获益，结果表明对于发病6～16 h、存在缺血半暗带的患者，联合取栓比单纯药物治疗有更好的90 d神经功能预后和更高的血管再通率[18]。基于DAWN和DEFUSE 3的研究结果，动脉取栓的时间窗进一步被扩展到发病24 h内，符合两项研究入组标准的患者能够安全有效地实施动脉取栓治疗。

3 机械取栓中国现状

在2015年以前，中国能开展急诊取栓的中心较少，全国年取栓例数不足3000例。基于取栓治疗阳性的研究结果，中国卒中学会在《中国卒中杂志》发表了《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015》，并于2015年6月26日的中国卒中学会首届年会上发布，对于急性前循环大血管闭塞的血管内治疗，首次给予了最高级别的证据及推荐意见。对发病6 h内，符合以下标准时，强烈推荐机械取栓治疗：发病前mRS 0～1分；颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞所致缺血性卒中；年龄≥18岁；NIHSS评分≥6分；ASPECTS评分≥6分（Ⅰ类推荐，A级证据）[19]。

2016年，中国卒中学会神经介入分会成立了中国卒中学会国际卒中介入培训学院，依托首都医科大学附属北京天坛医院神经介入技术培训基地，开始承办国家级继续教育项目“急性缺血性卒中血管内治疗培训班”。这种将理论学习、实践训练与个性化培训相结合的急性缺血性卒中血管内治疗规范化培训能有效提高学员血管内治疗的技术水平。2016年《中国急性缺血性卒中血管内治疗现状初步调查》指出，国内针对缺血性卒中的急诊取栓数量在显著增加，但24 h可及的多模式影像检查仍有待普及[20]。随着机械取栓临床研究证据的更新，中国卒中学会在2018年发布了《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018》，建议将机械取栓时间窗拓展到发病后24 h，血管内治疗出血并发症、再通率及良好预后仍有待改进，规范化的培训及质量监控是改进的关键[21]。

在介入技术提高的基础上，医疗质量的改进也迫在眉睫，接受颅内动脉取栓术治疗的患者较前呈显著增多趋势，但适应证人群接受血管内治疗的实际比例还尚无报道，其医疗质量现状也亟待评价和改进。数据显示，2018年美国大概有900家机械取栓治疗中心[22]。研究显示：2015年美国由大血管闭塞引起的急性缺血性卒中每年发生率大概为24/10万，相当于每年有接近8万例大血管闭塞性卒中[23]；2015年美国每年每10万人中有3例接受取栓手术，每年有1万例取栓手术[24]。随后美国取栓数量不断增长，取栓材料公司调查数据显示，2018年美国取栓数量达到45 000例，之后维持在每年40 000例以上。中国调查数据显示：2020年中国开展取栓手术的中心有862家，分布在各个省及直辖市内，全年实施急性缺血性卒中血管内治疗42 183例；2020年取栓50例以上的中心275家，取栓数量达30 855例，取栓100例以上的中心126家，取栓数量达20 642例。从这些数据中可看出，高容量中心（100例以上）是目前实施取栓的主要力量，目前有126家高容量中心，虽然数量不足全部取栓中心的15%，但完成了全国将近50%的急诊取栓手术量。

为提升我国医疗机构诊疗急性缺血性卒中的质量，改善患者结局，国家卫生健康委将“提高急性脑梗死再灌注治疗率”作为2021年国家医疗质量安全十大改进目标之一。国家神经系统疾病医疗质量控制中心联合中国卒中学会组织国内本领域专家发布了《急性缺血性卒中再灌注治疗医疗质量评价与改进专家建议》[25]，目标是实现急性缺血性卒中再灌注治疗医疗质量的优质化和均质化。

《急性缺血性卒中再灌注治疗医疗质量评价与改进专家建议》在机械取栓的以下几个方面给出了推荐意见：

（1）具备急性缺血性卒中血管内治疗能力的医疗机构，对于发病6 h内有血管内治疗指征的急性缺血性卒中患者，血管内治疗率推荐的基础目标值为不低于50%，进阶目标值为不低于90%。

（2）对于血管内治疗患者的入院到穿刺时间，推荐基础目标值为＜90 min，进阶目标值为＜60 min。

（3）对于血管内治疗患者的穿刺到血管再通时间，推荐基础目标值为＜60 min，进阶目标值为＜30 min。

（4）急性缺血性卒中患者血管内治疗术后90 d死亡率，推荐目标值为低于15%。

（5）接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者，90 d神经功能独立预后（mRS 0～2分）的比例目标值应不低于45%。

4 未来已来

目前，中国的缺血性卒中急诊取栓事业，不仅仅在数量和质量上不断提升和改进，在科研创新领域也成了全球取栓研究的主力军。在很多有待解决的问题上，中国率先在多个方面进行了积极探索。急性椎基底动脉闭塞性卒中血管再通（endovascular treatment versus standard medical treatment for vertebrobasilar artery occlusion，BEST）研究在线发表在国际权威杂志Lancet Neurol上，研究填补了椎基底动脉取栓试验的国际空白，相关结果提示血管内治疗可能优于单纯药物治疗[26]。中国三级医院直接动脉取栓恢复大血管闭塞性缺血性卒中患者血流研究（direct intra-arterial thrombectomy in order to revascularize AIS patients with large vessel occlusion efficiently in Chinese tertiary hospitals，DIRECT-MT），研究结果在线发表在国际权威杂志N Engl J Med上，研究结果表明对于发病4.5 h以内的急性前循环大血管闭塞性缺血性卒中患者，单独采用血管内取栓术的功能性结局不劣于阿替普酶静脉溶栓联合血管内取栓术[27]。发病4.5 h内急性大血管闭塞单独血管内治疗与阿替普酶静脉溶栓桥接血管内治疗的有效性及安全性比较（endovascular treatment alonevsintravenous alteplase plus endovascular treatment on functional independence in patients with acute ischemic stroke，DEVT）试验结果在JAMA在线发表，研究结果显示，单独血管内治疗取栓组术后90 d达到功能独立的患者比例与静脉溶栓联合血管内治疗取栓组无显著差异[28]。此外，多项急诊取栓相关的多中心、随机对照研究，正在以中国为临床研究主战场高效地进行。

急诊取栓材料的发展，工作流程的优化，影像技术的高效发展，以及人工智能化的评估策略，使我们技术逐步成熟时，不断面临新的形势，面对血管内治疗的新时代。取栓的未来已经到来，我们也对此做好了准备。