神经重症医学医师临床实践的培训现状与思考

冯娅，桂雅星，王国栋，冯轶，吴云成

重症医学是研究各种损伤或疾病所致机体向死亡发展过程的特点及规律，并根据这些特点和规律对重症患者进行治疗的学科。重症医学科集中管理多学科危重症患者，具有多学科交叉特点[1]。神经重症医学融合神经内外科及重症医学科危重疾病的临床特点，神经重症监护病房（neurointensive care unit，NICU）收治重症脑血管病在内的神经危重症患者[2]。如何规范神经重症医学医师培训，提高相关人员的临床实践能力，对于提升神经重症医学人才建设具有重要意义。本文以我国脑血管病相关神经重症医学专业医师培训为出发点，提出了现有培训模式存在的主要问题及相应的思考。

1 神经重症医学

重症医学教育历经60余年发展历程，在危重症患者救治中发挥重要作用，其学科地位愈发受到重视[3]。全球首个NICU成立于1977年，由神经内科Allan Ropper、神经外科Nicholas Zervas及麻醉科Sean Kennedy医师于哈佛医学院麻省总医院创立[2]。NICU将神经病学与重症医学相结合，为复杂高危的神经系统疾病患者提供了全面有效的救治。发展初期，神经重症医学仅为神经外科术后患者提供监护治疗。随着卒中患者数量剧增，溶栓与介入治疗技术快速发展，神经重症中脑血管病患者的监护需求与日俱增[2]。神经重症在重症监护基础上，更加关注重症脑血管病患者的症状体征、影像学变化及颅内压监测，重视神经系统与其他脏器的相互联系，为提供脑康复为中心的治疗方案奠定基础[4]。

2 我国神经重症医学理论课程教育现状

我国重症医学课程的开设，从最初作为选修课或麻醉学专业必修课，经过数十年实践，目前已被纳入高等医学教育体系独立二级学科[5]。随着医学发展及国家教育体系制度的完善，重症医学理论课程的构建逐步成熟。以“器官和系统为中心”的教学模式已在各大院校逐步开展，有利于医师将基础理论与临床知识有效结合，培养临床逻辑思维[6]。而规范合理的配套教材有助于医师掌握危重病的特点和基本理论、常用检测技术和治疗手段，培养医师综合分析和问题处理能力。

然而，目前尚缺乏针对神经重症医学的理论课程。临床医师主要通过文献、指南及学术会议掌握最新研究进展。此外，人员配置、教材、培训资料的差异，造成培训质量参差不齐、缺乏规范化及专业性。师资队伍建设也是制约课程发展的关键因素，目前可通过学术会议、神经重症专业机构组织师资培训[如中国重症医学专科资质培训（Chinese Critical Care Certified Course，5C）]更新知识体系，掌握神经重症医学最新理念[7-8]。神经重症医学专业性强，且具有独特理论、技术和研究体系；重症医学涵盖范围广，包括医学、心理、伦理等学科交叉。未来发展趋势是专科重症和综合重症共同发展，不同院校神经重症医学课程、教材、师资逐步统一完善，为神经重症医学发展奠定基础。

3 我国神经重症医学临床实践培训

3.1 神经重症医学临床实践培训现状 由于医学院课程设置不一，本科生临床实习阶段未将重症医学课程（如神经重症等）列入培训计划。医学生招生数量多，但是缺乏重症脑血管病等专科神经重症的临床带教基地，神经重症患者病情复杂多变进一步限制了医师的临床实践训练[5，9]。由于神经重症医学的特殊性，要求医师具备内科及神经重症基本操作技能。此外，神经重症医学医师多来自神经内科，缺少系统规范的重症医学临床技能操作训练，因此限制了临床工作的开展[10]。

医学教育模式改变促使目前医学教育更加注重理论与临床实践的结合，重视临床能力培养。住院医师规范化培训是国家教育理念转变的重要体现，而专科医师规范化培训是专科医师继续教育培训的必要途径。神经重症医学作为新兴学科，如何进行高质量专科医师培训是现阶段临床实践培训的关键[11-12]。

3.2 神经重症医学临床实践培训的思考和建议

3.2.1 制定培训细则，完善理论体系 神经重症医学作为重症医学新兴亚专科，目前尚缺乏完善的培训实施细则，可借鉴综合重症监护培养方案。神经重症医学专科医师培训时间建议为2～4年。要求通过专业化培养，掌握神经重症基础理论、基本知识与基本技能。经过培训，神经重症医学专科医师需掌握脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑静脉窦血栓形成等常见疾病的临床诊断及病情分级，并结合神经系统体格检查及脑血流、脑电图等辅助检查方法，积极对患者病情进行评估并给予治疗。

3.2.2 加强神经重症医学资质培训 由中华医学会重症医学分会开展神经重症医学专科师资培训及专科会员队伍建设，在系统、规范、高质量重症医学专科资质培训工作基础上，建设高素质重症医学从业人员队伍。2009年7月出版了《重症医学基本理论与基础技能培训教材》，结合国内外重症医学的发展，定期修订、更新及完善。5C培训以上述教材为基础，开设了人工气道建立和机械通气、血管导管放置与血流动力学监测等技能培训。5C培训开展规范了重症医学专业领域培训，提高了重症医学专科人员的专业素质，进而保证医疗质量和医疗安全。针对基层医院危重症医学科的人才匮乏问题，应积极开展继续教育，鼓励基层医师前往省市级三甲医院进修学习，以不断提升基层医疗机构青年骨干的专业技能。通过理论-临床-专业拓展一体化教学模式促进医师专业技术和临床能力的提升，对推动基层重症医学的发展具有重要意义。

2014年发布的《神经重症监护病房建设中国专家共识》对NICU医护人员资质提出要求：NICU医师须获得医师资格证并注册；完成5年神经专科住院医师培训；接受2年神经重症专科医师培训，其中包括在NICU一线工作至少1年[13]。在培训工作中，须注意建立整体临床思维模式，培养医师多学科综合分析能力。以大面积脑梗死患者为例，发病后可能伴发肺部感染、应激性消化道出血、急性左心衰等多器官功能障碍；同样，其他器官损伤也可能以神经系统为首发症状或伴发神经系统危重症状，如慢性阻塞性肺疾病低通气导致头痛、意识障碍、癫痫等神经系统症状。NICU医师需尽早识别上述症状，并对疾病诊断和鉴别诊断做出正确判断。针对复杂病例，NICU医师可通过危重疑难病例讨论、多学科会诊等方式拓展神经重症相关专业理论知识，形成理论-临床-专业拓展一体化的模式。

除上述NICU医师要求外，NICU护理人员也必须获得护士资格证并注册；接受2年神经科护理专业知识和操作技能培训；接受至少半年NICU护理专业知识和技能培训。NICU护士长须由神经重症专科护士担任。

3.2.3 强化实践教学与基地建设 临床见习和实习是将理论知识运用到临床实践的体现途径，也是对神经重症专科临床技能进行直观学习和操作的重要形式。建议在本科生见习、实习阶段，即开设NICU学习课程。在保证医疗安全的前提下，尽可能给予医师更多见习和实习机会，提高医师对神经重症常见疾病，如脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等的认识，并熟悉气管插管、呼吸机使用、腰椎穿刺等基本操作规范。

住院医师规范化培训及专科医师规范化培训阶段，神经重症医学专科医师培训的基本要求是：掌握重症脑血管病患者，尤其对于溶栓或介入治疗患者围手术期的监测和治疗及其重症监护与处理方法，颅内高压患者诊治措施、癫痫持续状态急救处理，并熟悉脑死亡评价方法等。临床技能操作培训要求独立完成重症监护室常见有创操作，如腰椎穿刺、深静脉穿刺、气管插管及气管切开等。神经内科重症监护培训在综合重症培训基础上，强调神经重症特色，如意识障碍评估、颅内压监测、脑血流评价、神经电生理评估等神经专业知识[4]。

临床模拟教学作为实践教学的新形式，在一定程度上可缓解实习基地压力，对医师临床思维和技能培训发挥重要作用。高仿真模具上设立NICU场景和病例，能给予医师临床工作情景体验，培养医师面对危重症患者的临床思维和团队协作能力，为将来进入临床奠定基础。

3.2.4 完善教学评价与团队激励计划 教学评价体系的建立是教学活动重要组成部分，可以提高医师的参与度与能动性，充分发挥医师对带教老师的监督、激励和导向作用。全方位反馈评价法，又称为360度评价法，是指被测评医师完成自我评价，同时部门主管、上级医师、同事及规范化培训医师等对其进行评价避免单一评价的主体片面性[14]。将该评价方法运用于重症医学医师的临床实践培训过程中，可进一步完善带教评价体系。

目前临床医师参与教学活动的积极性不足，与临床任务繁重、带教价值无法体现等因素有关。如何使更多优秀临床医师积极参与到临床教学中，需制定相关激励政策。如对于参加临床带教工作的医师给予相应绩效奖励，将医师的带教工作纳入职称晋升工作评估的一部分，开展一系列教学评比竞赛活动，以提高临床医师参与带教工作的积极性。

综上所述，重症医学科目前正处于蓬勃发展时期，对包括神经重症医学在内的重症医学专业人才的需求与日俱增。完善的理论教育体系、合理的师资队伍发展及系统规范的临床实践培训是促进神经重症医学发展的三大基石。抓住以“器官和系统为中心”的教学变革契机，设置教学团队激励计划，创造更多实践培训机会，促进神经重症医学学科向更成熟、更专业的方向发展。