非心脏手术围手术期卒中危险因素的研究进展

齐迎春，陈雯，程芮（第一作者）

非心脏手术围手术期卒中是指在非心脏手术术中或术后30 d内发生的卒中，是患者术后发生认知功能障碍、致残率升高的重要原因，并可使患者术后30 d死亡率升高[1-2]。非心脏手术围手术期卒中还包括临床症状不典型，通过MRI检查发现的隐匿性卒中，其发生率在65岁以上的非心脏手术患者中可达7%[3]。非心脏手术围手术期卒中严重影响手术安全，术前识别高危人群，并对可控的危险因素进行干预，可有效降低围手术期卒中的发生风险，进而改善患者预后。近年来关于非心脏手术围手术期卒中危险因素的研究主要关注于脑血管病、慢性心房颤动病史及术后新发心房颤动、麻醉方式、血糖异常、β受体阻滞剂使用等方面，本文对非心脏手术围手术期卒中危险因素的相关研究进展总结如下。

1 脑血管病病史

脑血管病病史是非心脏手术围手术期卒中重要的危险因素之一[4]。2014年，Jørgensen等[5]的一项回顾性队列研究结果表明，若患者首次卒中发生后3个月内进行手术，围手术期卒中风险明显增加，发生率约为12%。另一项回顾性研究结果显示，缺血性卒中发生后3个月内手术的死亡风险增加（OR1.65，95%CI1.45～1.88），围手术期卒中发生风险也明显增加（OR23.36，95%CI19.24～28.37），9个月内围手术期卒中发生风险仍然较高（OR5.16，95%CI4.03～6.62）[6]。以上研究结果提示，若患者首次卒中发生1年内进行非心脏手术，围手术期卒中风险可能呈不同程度地增加，3个月内手术最为明显，9个月内手术风险仍然增加。了解患者既往脑血管病病史对评估围手术期卒中风险及选择手术时机具有重要意义。

2 心房颤动

心房颤动可使非心脏手术围手术期卒中的发生风险增加1倍[2，7]。术后心房颤动（postoperative atrial fibrillation，POAF）同样会增加非心脏手术围手术期卒中及远期卒中的发生风险[8-11]。非心脏手术患者POAF的发生率为0.3%～26%，在胸/肺、血管和腹部手术中更为常见[8]。一项回顾性分析纳入了35项研究、2 458 010例患者，结果显示POAF是围手术期卒中及远期卒中发生的危险因素（OR1.62，95%CI1.47～1.80），与心脏手术患者比较，非心脏手术患者术后卒中风险更高（HR2.00，95%CI1.70～2.35vsHR1.20，95%CI1.07～1.34）[9]。2020年一项涉及14项研究、纳入3 536 291例非心脏手术患者的回顾性分析结果显示，非心脏手术后新发POAF的卒中风险是未发生POAF患者的2.51倍（RR2.51，95%CI1.76～3.59）[10]。同期另一项大型回顾性队列研究表明，非心脏手术后发生POAF的患者较未发生POAF患者术后1年卒中发生率明显升高（校正HR3.43，95%CI2.00～5.90，P＜0.001），死亡率亦明显升高（校正HR2.51，95%CI2.01～3.14，P＜0.001）[11]。以上研究结果提示，非心脏手术后发生POAF可能增加围手术期卒中风险，尤其对于胸/肺、血管及腹部手术患者，POAF发生率较高，应对POAF患者及时诊治及干预，以减少围手术期卒中及远期卒中的发生。

3 麻醉方式

既往研究表明，全身麻醉较区域麻醉具有更高的非心脏手术围手术期卒中风险，一项关于髋关节、膝关节置换术的研究表明，全身麻醉是围手术期卒中发生的独立预测因素[12]。也有研究数据显示，不同麻醉方式患者围手术期卒中发生率差异无统计学意义[13-14]。Sgroi等[13]回顾性分析了16 052例下肢血管手术患者，结果表明区域麻醉较全身麻醉方式围手术期卒中发生率更低，但与全身麻醉患者比较差异无统计学意义。Smith等[14]回顾性分析了37 426例非心脏手术患者的临床资料，以围手术期卒中、死亡、静脉血栓栓塞等复合临床结局作为终点事件，研究显示全身麻醉和区域麻醉患者术后发生复合终点事件的风险差异无统计学意义。因此，目前尚无充分证据表明采用何种麻醉方式可使患者围手术期卒中的发生率更低，还需更大样本量研究进一步分析。

4 血压水平

长期高血压可使脑血流自动调节功能受损，对低血压耐受能力减弱，有研究提示高血压是围手术期卒中的危险因素之一，高血压患者发生围手术期卒中的风险可增加1倍[8，15]。然而，术中及术后低血压是否会增加围手术期卒中风险尚未明确，也是近年来研究关注的重点。一项回顾性队列研究分析了非心脏手术患者术中平均动脉压＜60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）对围手术期卒中发生风险的影响，结果表明术中低血压患者围手术期卒中发生风险明显升高[16]。另外两项回顾性队列研究结果显示，术中低血压患者术后30 d主要不良心脑血管事件风险增加，且血压越低风险越高，但术中及术后低血压对非心脏手术患者围手术期卒中的发生并无明显影响[17-18]。目前仍缺乏更多的证据明确术中或术后低血压与围手术期卒中发生风险之间的关系，但术中及术后低血压可能增加术后不良心脑血管事件及死亡风险，因此临床中需注意预防患者术中及术后低血压的发生，以改善预后。

5 糖尿病病史或高血糖

糖尿病病史或高血糖是卒中的危险因素，也可能是非心脏手术围手术期卒中发生的危险因素[19]。一项回顾性研究纳入了1051例血管手术患者，结果显示高血糖患者急性肾功能衰竭、手术部位感染、二次手术及30 d死亡率升高，且围手术期卒中风险明显增加[20]。还有研究表明，强化控制血糖（如随机血糖＜7.2 mmol/L）可使患者术后死亡率升高，也可导致包含卒中在内的复合终点事件的发生率升高[21]。一项meta分析纳入6项随机对照研究，对合并糖尿病的手术患者随机采用血糖自由控制（＞10.0 mmol/L），中等程度控制（7.8～10.0 mmol/L）和严格控制（＜7.8 mmol/L）策略治疗，研究发现与自由控制策略比较，中等程度及严格控制策略均可降低心房颤动发生率，但严格控制策略在术后死亡率及围手术期卒中发生率方面并无获益[22]。对于非心脏手术围手术期患者应进行系统有效的血糖管理，以降低围手术期卒中发生风险，但明确围手术期患者血糖的理想控制水平尚需进一步研究证实。

6 围手术期使用β受体阻滞剂

研究发现，应用β受体阻滞剂可增加围手术期低血压及卒中发生风险，尤其对于既往未曾服用、为减少心血管系统并发症而在术前服用β受体阻滞剂的患者[23-24]。一项meta分析纳入16项随机对照研究，分析术前服用β受体阻滞剂与围手术期卒中发生风险的关系，结果表明术前开始服用β受体阻滞剂可减少心肌梗死的发生（RR0.69，95%CI0.58～0.82），但同时使非致死性卒中（RR1.76，95%CI1.07～2.91）、低血压（RR1.47，95%CI1.34～1.60）及心动过缓（RR2.61，95%CI2.18～3.12）发生风险升高[23]。一项回顾性研究将8351例非心脏手术患者随机分为美托洛尔治疗组和安慰剂对照组，研究表明术前服用美托洛尔可增加全因死亡率及围手术期卒中发生率，故不建议术前给予患者β受体阻滞剂治疗[24]。因此，对于术前未长期服用β受体阻滞剂的患者，应权衡心血管事件和急性卒中风险，中低危不良心血管事件风险者应避免术前采用β受体阻滞剂治疗，以防止增加围手术期低血压及卒中风险。

一项回顾性队列研究纳入了23 537例冠状动脉支架植入术后2年内行非心脏手术的患者，选用β受体阻滞剂作为冠心病二级预防用药，结果表明术前继续服用β受体阻滞剂未增加围手术期卒中风险[25]。Park等[26]的研究结果也表明持续服用β受体阻滞剂对围手术期卒中的发生率无显著影响。一项回顾性队列研究包含了134 915例非心脏手术患者，结果显示围手术期持续服用β受体阻滞剂与30 d全因死亡率降低呈正相关，且可使围手术期致死性卒中风险降低70%[27]。以上研究结果提示，对于术前因高血压、冠心病等因素长期服用β受体阻滞剂的患者，围手术期继续服用β受体阻滞剂并未增加卒中风险。

7 其他因素

其他可能导致非心脏手术围手术期卒中风险增加的危险因素包括高龄、心肌梗死、左心室射血分数＜40%、心脏瓣膜疾病、卵圆孔未闭、有症状的颈动脉狭窄、肾脏疾病、偏头痛等[1，28-30]。但以上非心脏手术围手术期卒中的危险因素尚需更多的研究进一步证实。

综上所述，非心脏手术围手术期卒中相关危险因素多而复杂，对于存在多个危险因素的患者，医师需针对可调控的危险因素，优化围手术期管理，以降低围手术期卒中发生风险。如对于慢性心房颤动及POAF患者需密切观察病情，权衡围手术期出血风险后再给予抗凝治疗。此外，选择有效的围手术期卒中危险因素评估量表对于围手术期卒中的预防具有重要意义，这需根据患者的具体病症进行个体化分析，但目前针对不同病症患者卒中危险因素评估量表的选择尚未明确。因此，关于非心脏手术围手术期卒中相关危险因素及不同病症患者适用的卒中危险因素评分量表，尚需更多的大规模临床研究进一步证实。

【点睛】本文综述了非心脏手术围手术期卒中相关危险因素的研究进展，非心脏手术围手术期卒中危险因素包括脑血管病史、心房颤动、全身麻醉、血糖异常、β受体阻滞剂使用等。有效识别和控制危险因素有助于降低围手术期卒中发生风险，改善患者预后。