应高度重视孕产妇免疫血液学异常结果与处置对策*

李志强

孕产妇死亡率一直是备受关注的全球性公共卫生问题，改善孕产妇健康已被列入我国《“健康中国2030”规划纲要》，纲要明确指出：到2030年孕产妇死亡率应下降至12/10万。2016年国家“二孩”政策开始实施，今年“生育三孩”政策开始落地。这些政策的实施会集中释放人们的生育意愿，可能会带来人口激增，同时从免疫血液学角度也给孕产妇的孕期安全和临床输血带来极大的挑战，最主要的是非ABO血型系统所致新生儿溶血病（HDN）发生率明显增加。

另外，“二胎妈妈”中高龄孕产妇所占比例明显增多，又由于第一胎的高剖宫产率而引起的瘢痕子宫妊娠、妊娠合并胎盘植入、前置胎盘等病例显著增多，从而导致产后出血（PPH）的风险明显增高。据文献报道PPH居我国产妇死亡原因首位（占29%）[1]。倘若PPH孕产妇体内存在非ABO血型系统意外抗体，在紧急状况下难以找到匹配的血液就会危及生命[2，3]。

因此，应高度重视孕产妇免疫血液学异常问题，及时进行处置有助于避免因免疫血液学异常而导致输血延误或（和）输血错误等输血不良事件的发生，确保孕产妇健康与安全[4，5]。

1 孕产妇免疫血液学异常问题 人们通常熟知ABO血型系统和RhD血型，而对其他血型系统知晓甚少。截至2021年2月，国际输血协会（ISBT）已确认43个红细胞血型系统，共343个抗原。除ABO血型系统外，其他血型系统主要包括：Rh（C、c、E、e）血型、MNSs血型、Kell血型、P血型、Kidd血型、Duffy血型、Lewis血型、Diego血型等。据国内文献报道43 471名女性中红细胞血型意外抗体筛查阳性295名，占0.68%，涉及红细胞血型系统的意外抗体发生率依次为Rh血型、MNS血型、Diego血型、Kidd血型、Duffy血型和P血型[6]。而我们的多中心前瞻性研究表明167 918名孕妇中红细胞血型意外抗体筛查阳性443例，占0.26%，能明确抗体特异性365例（占82.39%），涉及血型系统的意外抗体发生率依次为MNS血型177例（占39.95%）、Rh血型141例（占31.83%）、Lewis血型32例（占7.22%）、P血型8例（占1.81%）、Diego和Duffy血型各2例（分别占0.45%）、Kidd血型1例（占0.23%）。导致新生儿溶血病、交叉配血不合、输血反应和红细胞输注无效等原因的主要是IgG性质抗体。

2 孕产妇免疫血液学问题处置对策

2.1 妊娠早期（妊娠＜12周）

2.1.1 在建立《孕产妇健康手册》时，医护人员应详细询问孕妇ABO血型、RhD血型和其他血型意外抗体筛查结果。

①如果孕妇未知本人血型应建议前往具有血型鉴定资质的医疗机构进行相关检查。

②如果孕妇已知本人ABO血型、RhD血型和其他血型意外抗体筛查结果，医护人员应正确填写在《孕产妇健康手册》上，但需注明自述。

③如果医护人员已知晓孕妇ABO亚型或（和）RhD阴性或（和）其他血型意外抗体筛查阳性结果，应建议前往具有较强临床用血保障能力的合法助产资质的医疗机构建立《产前检查记录册》，并做相应检查与分娩等。

2.1.2 在建立《产前检查记录册》时，医护人员应查验孕妇ABO血型、RhD血型、其他血型意外抗体筛查结果报告单，并进行相应复查。应及时确认复查结果并正确填写在《产前检查记录册》上。如果孕妇ABO亚型或（和）RhD阴性或（和）其他血型意外抗体筛查阳性，应建议做下列检查或转至输血科门诊随访。

①对孕妇进行ABO亚型的确认实验，或（和）RhD血清学方法确认试验，或（和）其他血型意外抗体特异性鉴定及抗体效价、IgG类抗体亚型定量检测等[7-9]。如果能明确ABO亚型或（和）RhD血型确认试验阴性或（和）明确其他血型意外抗体特异性，应告知孕妇相关实验结果与孕期及分娩利弊及定期随访的重要性，提高孕妇就医的依从性。

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②在条件允许的情况下，对ABO亚型孕妇可进行血型基因序列检测和家系调查；对RhD血型阴性孕妇可进行Rh表型（C、c、E、e）检测和RhD血型抗原遗传多态性检测，同时对胎儿生父进行Rh表型（D、C、c、E、e）检测；对其他血型意外抗体筛查阳性且已明确抗体特异性孕妇，可进行胎儿生父的孕妇血型抗体的对应抗原测定，如果胎儿生父血液中存在对应血型抗原，孕妇应进行定期随访。

2.2 妊娠中期（妊娠12～27+6周）

2.2.1 ABO亚型孕妇按照产科规定进行随访。

2.2.2 RhD抗体阴性或（和）其他血型意外抗体筛查阴性孕妇：

①宜每月监测1次意外抗体筛查结果。

②应密切关注RhD血型阴性且RhD抗体阴性孕妇在妊娠期是否出现致敏现象，如果直至27+6周未出现致敏现象，宜在孕28周时进行预防性输血相关免疫治疗；如果出现致敏现象，宜在72小时内进行预防性输血相关免疫治疗[10]。

2.2.3 RhD抗体阳性或（和）其他血型意外抗体筛查阳性孕妇：

①如果RhD抗体效价≤16或（和）其他血型系统抗体≤2，每4周进行抗体效价或IgG类抗体亚型定量测定、胎儿大脑中动脉收缩期的最大峰值（MCAPSV ）超声检查[11]等；如果未发现异常，密切观察直至分娩。如果发现有逐渐增高趋势，应高度重视予以相应诊治。

②如果RhD抗体效价≥32或（和）其他血型系统抗体≥4，至少每2周进行1次效价测定或IgG类抗体亚型定量、胎儿MCA-PSV超声检查等，评估胎儿是否存在贫血。

③如果在随访过程中出现RhD抗体效价≥64或（和）其他血型系统抗体≥8，并出现胎儿MCA-PSV超声检查等异常，应结合孕产妇综合评估情况，适时做血浆置换或（和）宫内输血或（和）给予提高孕妇血红蛋白的药物治疗等。

2.2.4 在条件允许的情况下，宜在妊娠≥16周孕妇进行非侵入性游离胎儿血型基因（cell-free fetal，cff-DNA）检测，以明确胎儿血型[12]。

2.3 妊娠晚期（28周～足月）

2.3.1 ABO亚型孕妇：宜在孕28周再次进行ABO亚型确认实验、RhD血型鉴定，其结果与原记录一致，同时意外抗体筛查结果仍阴性，终止妊娠的指征与时机取决于产科指征。

2.3.2 RhD抗体阴性或（和）其他血型意外抗体筛查阴性孕妇：

①宜每月监测1次意外抗体筛查结果，终止妊娠的指征与时机取决于产科指征。

②RhD血型阴性且RhD抗体阴性孕妇如果28周进行预防性输血相关免疫治疗，治疗后分别于孕32、36周做意外抗体筛查和RhD抗体效价检测。在条件允许的情况下，可进行IgG类抗体亚型定量检测。

2.3.3 RhD抗体阳性或（和）其他抗体意外抗体筛查阳性孕妇：

①如果RhD抗体或（和）意外抗体效价或IgG类抗体亚型定量有逐渐增高趋势、且伴有胎儿水肿或（和）贫血逐渐加重证据，每周进行1次抗体效价检测或IgG类抗体亚型定量、胎儿MCA-PSV超声检查等，实时评估胎儿情况，做好随时终止妊娠准备。

②既往有因溶血导致死胎或新生儿死亡病史的孕妇，需在妊娠32周或上次妊娠出现死胎前1周入院，并做好分娩前的充分准备和评估，择期终止妊娠。

2.4 分娩期

2.4.1 在入院时应对ABO亚型或（和）RhD抗原阴性或（和）意外抗体筛查阳性的孕妇、胎儿（新生儿）生父详细告知特殊血型的血源准备和交叉配血可能出现的各种疑难问题以及解决方案、发生新生儿溶血病严重程度等情况，签署相关知情同意文件，并根据孕妇实际情况可选择做分娩前贮存式自体输血和术中回收式自身输血的准备。

2.4.2 应根据孕妇ABO亚型或（和）RhD抗原阴性或（和）意外抗体筛查阳性情况进行备血与输血[13-15]。

①红细胞成分：ABO亚型孕妇首选O型洗涤红细胞，次选O型悬浮红细胞。

RhD抗原阴性孕妇首选ABO血型同型RhD抗原阴性红细胞，次选ABO血型相容RhD抗原阴性红细胞；危及产妇生命且无ABO血型同型和ABO血型相容RhD抗原阴性红细胞时，可选择ABO同型RhD抗原阳性红细胞。

其他血型意外抗体筛查阳性孕妇首选ABO同型且其他血型意外抗体的对应抗原阴性红细胞，次选ABO血型相容且其他血型意外抗体的对应抗原阴性红细胞；危及产妇生命且无ABO血型同型和ABO血型相容且其他血型意外抗体的对应抗原阴性红细胞时，可选择ABO同型且其他血型意外抗体的对应抗原阳性红细胞。

特别值得注意的是在救治危重产妇过程中输注红细胞是唯一选择，且在相同和相容血型红细胞暂时无法满足需求情况下，如果选择除ABO血型外其他血型系统抗原不同型红细胞输注以及交叉配血主侧出现凝集或溶血时，输血前充分告知孕妇或（和）家属输血利与弊，签署相关知情同意文件，同时使用大剂量肾上腺皮质激素进行冲击治疗后再输注红细胞；输注中应继续使用中剂量肾上腺皮质激素进行维持治疗。在输血中和输血后密切观察溶血相关指标变化，出现异常情况予以相应治疗。

②血浆类成分：除ABO亚型孕妇宜选择AB型血浆类成分外，其他类型孕妇血型选择无特殊要求。

③血小板成分：ABO亚型孕妇宜选择AB型血小板成分。RhD抗原阴性孕妇首选RhD抗原阴性血小板，次选RhD抗原阳性血小板；其他血型意外抗体筛查阳性孕妇，血型选择无特殊要求。

2.5 产褥期

2.5.1 RhD抗原阴性且RhD抗体阴性产妇分娩后72小时内，宜进行预防性输血相关免疫治疗。

2.5.2 产后分别在30和60天宜进行意外抗体筛查，结果阳性应进行意外抗体特异性检测、抗体效价或IgG类抗体亚型定量测定，以便评估本次妊娠对产妇机体的免疫血液学的影响。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突