肿瘤浸润淋巴细胞在三阴性乳腺癌中作用的研究进展

孙雨露，尤鑫，赵怡欣，姚永忠

(东南大学医学院南京鼓楼医院 普外科，江苏 南京 210008)

三阴性乳腺癌(triple-negative breast cancer，TNBC)是一类不表达雌激素受体(estrogen receptor，ER)、孕激素受体(progesterone receptor，PR)和人表皮生长因子受体2(human epidermal growth factor receptor 2，HER2)的乳腺癌亚型[1]。与其他类型乳腺癌相比，TNBC的侵袭性更强，治疗手段相对有限，预后较差，因此，寻找有效的TNBC治疗方向迫在眉睫[2]。尽管传统上认为乳腺癌的免疫原性较低，但是TNBC的基因组相对不稳定且突变率较高，是最具免疫原性的亚型。近些年，研究发现肿瘤免疫微环境在TNBC的发生发展过程中发挥着重要作用，其中，肿瘤浸润淋巴细胞(tumor-infiltrating lymphocytes，TILs)作为肿瘤免疫微环境的重要组成部分已成为研究焦点，越来越多的证据表明TILs是乳腺癌尤其是TNBC的重要免疫生物标志物。

1 TILs概述

TILs是普遍存在于肿瘤微环境中的特殊淋巴细胞，其重要来源是三级淋巴样结构(tertiary lymphoid structures，TLSs)[3]。TILs作为肿瘤微环境的重要组成部分，在机体免疫应答中发挥重要作用。TILs主要由T淋巴细胞构成，分为CD8+细胞毒性T淋巴细胞、CD4+辅助性T淋巴细胞和CD4+调节性T淋巴细胞等亚群，它们在乳腺癌发生发展中的作用不尽相同。TILs按分布位置可以分为肿瘤内TILs(intratumoral tumor-infiltrating lymphocytes，iTILs)和间质TILs(stromal tumor-infiltrating lymphocytes，sTILs)。多项研究表明，与iTILs相比，sTILs数量更多，易于观察测量，且重复性和稳定性更好，更有研究意义。此外，大部分研究将sTILs百分比高于50%的乳腺癌定义为淋巴细胞主导型乳腺癌(lymphocyte predominant breast cancer，LPBC)[4-5]，其他的为非淋巴细胞主导型乳腺癌(non-lymphocyte predominant breast cancer，non-LPBC)，也有少数学者基于不同的研究人群和实验目的，选择40%或60%作为截点[6-7]。

2 TILs对TNBC的预后评估作用

目前，很多学者都在探究TILs在乳腺癌中的预后价值，而TNBC因其独特的临床病理和免疫组织化学特征，更是成为研究热点。2016年Mao等[8]通过对25项临床研究进行Meta分析发现，在22 964例乳腺癌患者中，TILs与无病生存期(disease-free survival，DFS)和总生存期(overall survival，OS)无显著相关性；但对TNBC亚群进行分析发现，高水平的iTIL和sTIL均与良好的预后相关，LPBC患者显示出显著的生存获益(DFS：HR=0.38，95%CI0.20～0.72;OS：HR=0.29，95%CI0.09～0.92)。2020年Gao等[9]的一篇Meta分析也获得了相似的结论，与低TILs水平的TNBC患者相比，高TILs水平的患者具有更好的DFS(HR=0.66，95%CI0.57～0.76)和OS(HR=0.58，95%CI0.48～0.71)。此外，该研究还发现不同的TILs亚型CD4+TILs、CD8+TILs、FOXP3+TILs都与TNBC良好预后相关，与此同时作者也指出FOXP3+TILs亚型的预后意义与前人研究结论并不完全一致，需要在更多的数据库中验证FOXP3+TILs的独立预测价值。

鉴于TNBC的高复发和死亡风险，几乎所有非转移性TNBC患者都会考虑进行辅助或新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy，NAC)。Loi等[10]通过对9个研究中的2 148例手术后接受辅助化疗的早期TNBC患者进行Meta分析证明基线sTILs可以提供独立的预后信息，并建议将sTILs整合到TNBC患者的临床病理预后模型中。而在2018年，Leon-Ferre等[11]首次评估了TILs在未接受辅助化疗的TNBC患者中的预后价值，与非LPBC相比，LPBC具有更好的无浸润疾病生存期(invasive disease-free survival，IDFS)(HR=0.47，95%CI0.24～0.90，P=0.020)。结果发现，较低水平的sTILs与较差的IDFS和OS显著相关，而较低水平的iTILs也与较差的IDFS相关。最近，另一项研究[12]指出，在未经系统治疗的TNBC中，低水平的TILs与远处复发(P=0.013)有关，还与较低的10年乳腺癌特异性生存率相关，因此，无论淋巴结状态或原发肿瘤大小，即使在T1a / bN0亚组中，TILs水平低的患者也应该考虑进行辅助化疗以改善预后。

3 TILs对TNBC NAC的评估作用

如今，乳腺癌NAC的疗效已得到广泛认可[13]，而TILs和NAC的关系也引起了大家的关注。Denkert等[14]对来自德国乳腺癌小组的6项NAC随机试验进行了Meta分析，在906例TNBC患者中，低、中、高TILs水平患者的病理完全缓解(pathological complete response，pCR)率分别为31%、31%、50%(P<0.000 1)。Gao等[9]也指出TILs水平每升高10%，TNBC患者的pCR率也会相应升高(OR=1.09，95%CI1.02～1.16)，但是当TILs亚组CD4+TILs、CD8+TILs、FOXP3+TILs水平升高时，pCR率并没有显著提高。Asano等[15]认为CD8+/FOXP3+TILs(CFR)可能是监测免疫功能的敏感指标，他们发现在61例TNBC患者中，高CFR组的pCR率显著高于低CFR组(P=0.022)，并且预示着更长的DFS(P=0.001)和OS(P=0.003)。

对于未达到pCR的TNBC患者，NAC后残留病灶(residual disease,RD)中的TILs水平也可以提供额外的预后信息。Luen等[16]分析了375个TNBC RD 的案例，结果显示NAC前穿刺组织和RD中的TILs水平之间并没有明显相关性(P=0.57)；RD中TILs水平高与较好的无复发生存期(recurrence-free survival,RFS)(HR=0.86,95%CI0.79～0.92,P<0.001)和OS(HR=0.87,95%CI0.80～0.94,P<0.001)相关，并且为残余肿瘤负荷(residual cancer burden,RCB)分类(尤其是RCB Ⅱ类)增加了更多的预后信息。Bai等[17]对37例未达pCR的TNBC患者进行预后分析发现，CD4+TILs浸润与DFS和OS呈正相关(DFS：P=0.005，OS：P=0.021)，CD8+TILs浸润则与DFS呈正相关(P=0.018)。另有研究[18]表明，将病理特征(RCB指数)和肿瘤微环境(CD4+TILs)结合能更好的预测NAC后TNBC RD患者的预后。但是，Hamy等[19]发现，TNBC化疗前平均TILs水平高于NAC之后(28.5%vs15.4%)，而RD中TILs水平和预后之间并没有显示出明显的相关性(HR=0.984,95%CI0.966～1.003,P=0.095)。最近，Lee等[20]对104例TNBC病例的NAC前和NAC后样本进行TILs水平的组织学分析，结果显示43例(41.3%)的TILs水平降低，29例(27.9%)的TILs水平升高，32例(30.8%)则无明显变化。与水平不变相比，TILs水平的降低或升高对应于更好的DFS，在多变量分析中，TILs水平的改变是DFS的独立预后因素。NAC前TILs、TILs变化与RD中TILs水平之间存在一定的联系，但目前相关研究较少，RD中TILs与TNBC预后之间的联系还有待进一步探究。

4 TILs与TNBC外周血炎症指标的关系

现在有证据表明外周血炎症细胞计数具有预后评估作用[21]，但尚不明确TNBC局部和全身炎症反应之间的关系。Afghahi等[22]指出，在早期TNBC中较高的外周淋巴细胞计数往往预示着的较低的死亡率，表明免疫功能可能会影响早期TNBC治疗的有效性；通过对接受NAC治疗的70例患者进行探索性分析，提示治疗前sTILs与治疗前淋巴细胞绝对值呈临界正相关(P=0.05)，并且sTILs与整个NAC期间最低淋巴细胞百分比呈正相关(P=0.02)。在此基础之上，2019年Lee等[23]首次报道了在局部晚期TNBC患者中，NAC期间TILs变化与血清中性粒细胞淋巴细胞比值变化之间呈负相关趋势，有边缘统计学意义，于是他们推测系统性炎症变化可能与NAC期间的肿瘤炎症变化有关。Romero-Cordoba等[24]通过分析54例TNBC病例的基因表达谱，确定了3个表征独特免疫功能的TNBC簇，提出血小板淋巴细胞比值与局部肿瘤的细胞溶解活性和TILs呈负相关，而肿瘤侵袭力得分与血小板淋巴细胞比值呈正相关，强调全身性炎症参数可能可以代表TILs，反映出TNBC患者局部免疫肿瘤微环境。与TILs相比，外周血炎症指标更加易得，可操作性强，但是，外周血的干扰因素也很多，所以未来应该有更多关于外周血炎症因子和TILs的研究，如果能找到一种稳定可靠的外周血指标，便能实时监测肿瘤部位的免疫活性。

5 TILs与免疫治疗

尽管乳腺癌最初已被归类为非免疫原性肿瘤，但携带最坏预后特征的TNBC仍然显示了具有免疫原性的肿瘤微环境，具有更多的TILs。自体TILs或免疫检查点抑制剂的给药或许可以通过靶向免疫原性肿瘤突变来介导肿瘤消退。Assadipour等[25]发现，在转移性TNBC中CD4+TILs可识别乳腺癌中独特的体细胞突变，并且他们之前已经证明选择对体细胞突变具有反应性的CD4+TILs 进行自体给药可以介导转移性上皮胆管癌的缓解消退，那么这种突变特异性TILs或许能在转移性乳腺癌的过继细胞免疫治疗中占有一席之地。Savas等[26]对从人乳腺癌中分离出的6 311个T细胞进行了单细胞RNA测序，结果表明，浸润性T细胞群体中存在明显的异质性，在高水平TILs的乳腺癌中发现有些CD8+T细胞具有组织常驻记忆T细胞分化的特点，并且这些细胞可以表达高水平的免疫检查点分子和效应蛋白，是免疫检查点抑制调节的关键靶标。2019年Zhu等[27]发现，TNBC患者中程序性细胞死亡配体1(programmed cell death ligand 1，PD-L1)和低水平的TILs都与不良的临床预后相关，并且PD-L1表达减弱了高水平TILs的积极影响，该研究结果为TNBC患者运用程序性细胞死亡蛋白1途径(programmed cell death protein 1 pathway，PD-1 / PD-L1)免疫治疗提供了科学依据。

目前，大部分发表的或者正在进行的有关免疫检查点抑制剂的大型临床试验都是围绕细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4(cytotoxic T lymphocyte-associated antigen 4，CTLA-4)和PD-1 / PD-L1。作为免疫激活的负调节剂，肿瘤微环境中的CTLA-4和程序性细胞死亡蛋白1(programmed cell death protein 1，PD-1)阻碍了全面的抗肿瘤免疫反应。CTLA-4阻断能有效地治疗黑色素瘤，但在乳腺癌方面尚未有大规模研究[28]。与此不同的是，在2019年美国食品和药物管理局批准了atezolizumab与白蛋白紫杉醇结合用于治疗PD-L1阳性的局部晚期或转移性TNBC。该项决策基于IMpassion130研究[29]，在这项多中心、随机双盲、安慰剂对照的3期临床试验中，包括了902例无法切除的局部晚期或转移性TNBC患者，结果发现无论是在意向治疗人群还是在PD-L1阳性亚组中，atezolizumab联合白蛋白紫杉醇均可延长转移性TNBC患者的无进展生存期。

虽然TNBC缺乏敏感的治疗靶点，但是其免疫治疗已经展现了广阔的前景，在晚期TNBC治疗中也初见成效。但是，为了进一步延长TNBC患者的DFS和OS，我们应该解锁不同药物和免疫疗法的新组合以增强肿瘤对免疫治疗的反应性。另外探究不同亚型的TILs在免疫治疗中的作用机制，寻求新的免疫检查点也尤为重要。

6 小结与展望

近年来已经有大量关于TILs与TNBC预后关系的研究，已经证实高水平的 TILs与TNBC良好临床预后和高 pCR 率有关，TILs已经成为一种新的预后指标，或许可以考虑在常规病理报告中添加TILs生物标志物，用于疾病分期及预后评估。但是，TILs的内部结构复杂，各细胞亚群在TNBC免疫治疗过程中发挥的作用尚不明确，TILs或许可以成为免疫检查点治疗反应的主要预测生物标志物，因此，我们期待更多的相关研究，找到不同的免疫检查点或者结合不同的治疗方式，为TNBC的免疫治疗带来新的希望。