经皮椎间孔镜治疗腰椎管狭窄症的研究进展

蒋帅，洪鑫

(1.东南大学 医学院，江苏 南京 210009；2.东南大学附属中大医院 脊柱外科，江苏 南京 210009)

腰椎管狭窄症(lumbar spinal stenosis，LSS)是指骨性椎管狭窄或者椎管内软组织肥厚增大或者两者兼有压迫脊髓、神经根、马尾神经等从而引起神经源性跛行、神经根痛或多种表现的综合症状。神经源性跛行是其最常见的临床表现，特点为步行和腰椎伸展时症状加重，坐位和腰椎屈曲后疼痛缓解。虽然尚未完全了解其机制，但公认的病理生理学机制是站立或腰椎伸展时静脉充血增加并继发神经缺血，因此坐位或前屈时症状可缓解[1]。这种退行性疾病严重影响患者的行走能力，导致患者生活质量较差，保守治疗失败应考虑手术干预，椎管减压可改善患者生活质量[2]。在LSS手术术式的选择上，应综合考虑腰椎管狭窄的类型及患者自身对各种术式的耐受情况，经典的后路椎板切除减压术是治疗腰椎管狭窄引起的神经根病最常用的手术方法，但这种方法需要剥离椎旁肌肉和切除部分或全部椎板，可能导致腰椎不稳、硬膜外瘢痕形成等医源性并发症。神经减压的同时尽量不破坏腰椎稳定性，这也是手术治疗LSS的目的和趋势[3]。近来年，微创内镜被更加广泛地应用于LSS的治疗[4]，本综述目的是收集关于脊柱内镜治疗LSS的近期文献，衡量此治疗方法的疗效和利弊。

1 椎间孔镜在LSS中的应用

1.1 椎间孔镜的发展

1983年Kambin等[5]首次报道经后外侧关节镜下腰椎间盘切除术的关节镜技术和设备，1997年 Yeung 成功研究出内镜脊柱系统技术，简称 YESS 技术[6]，即由椎间孔安全三角进入椎间盘，其特点是由内向外，不进入硬膜外腔，先行椎间盘内减压，对椎管内是间接减压，它主要适用于包容性椎间盘突出及椎间孔外侧的极外侧型突出，而在治疗中央椎管狭窄、侧隐窝及椎间孔狭窄中局限性很大。经皮内镜技术治疗腰椎间盘突出症已成为腰椎疾病微创手术的代表性技术，手术技术已逐渐标准化。随着光学设备和内窥镜技术的发展，经皮内镜手术的适应证也在逐渐改变，椎间孔镜已能用于LSS的减压手术。2003年德国 Thomas Hoogland 教授在此基础之上，发明了TESSYS技术[7]。其特点是由外向内，通过椎间孔可以直接进入椎管内硬膜外腔，对神经根或硬膜囊被压迫部位进行松解和减压。TESSYS技术的特点决定了其可应用于不同类型LSS的治疗。

1.2 入路选择

经皮脊柱内镜治疗LSS常用的手术入路有经椎板间和经椎间孔入路。Li等[8]研究表明，经椎板间或经椎间孔入路均可获得满意的临床结果；Ruetten等[9-10]应用椎板间入路和椎间孔入路针对狭窄部位进行减压，有效改善了患者症状。椎板间入路手术时间较短，术中辐射暴露较少，但与局部麻醉下可进行的椎间孔入路手术相比，存在更高的麻醉风险，因此经椎间孔入路相对来说更有优越性。Shin等[11]通过极外侧椎间孔入路治疗LSS，可以尽可能地减少关节突关节的损伤，保持小关节稳定性。该技术可作为背侧压迫性病理改变如小关节滑液囊肿、黄韧带囊肿、硬膜外血肿或脓肿的微创治疗选择。一些特定节段的LSS如 L5/S1节段手术操作有时会受髂骨过高和L5横突的阻挡，导致穿刺难度较大，因此有术者将髂骨过高的L5/S1节段病变列为手术禁忌，但有其他学者对于髂骨较高 L5/S1节段的病变选择经椎板间入路进行手术，术后结果较为满意[12]。

1.3 不同类型狭窄的治疗效果

依据解剖位置不同，LSS可分为中央型、侧隐窝型和椎间孔型[13]。过去，经皮内镜手术的主要指征是椎间盘突出症，而LSS实际上是该技术的禁忌证[14]。经皮经椎间孔内窥镜椎间盘切除术(PTED)和椎间孔成形术仅在特定的适应证下应用，随着手术方法、光学设备和手术器械的改进，脊柱内窥镜的治疗模式也从治疗椎间盘突出转向治疗LSS。目前，在有手术适应证的LSS患者中，采用全内镜减压已经取得了成功的临床效果[15]。有文献报道经皮椎间孔入路减压术仅适用于治疗侧隐窝狭窄和椎间孔狭窄，而对于中央椎管狭窄患者效果非常有限[11]。1996年，Kambin等[16]首次报道了经椎间孔镜侧隐窝狭窄减压成功病例。Li等[10]报道了85例患者95个病变节段存在侧隐窝狭窄，采用经椎间孔入路全内镜腰椎管成形减压治疗，根据改良MacNa评分，90.6%的患者获得优或良的手术效果。Wen等[17]回顾性研究发现,经皮椎间孔镜腰椎管减压术可用于单节段椎管狭窄、轻中度关节突增生、黄韧带肥厚，而不适用于重度椎管体积缩小、退行性脊柱侧弯及由腰椎不稳引起的椎管狭窄，其最终随访优良率为73.4%。也有学者认为脊柱内镜完全可以应用于中央型腰椎管狭窄。Bao等[18]研究发现，应用椎间孔镜治疗中央型腰椎管狭窄，通过改良MacNab标准判断总有效率为89.1%，症状改善率为96.4%。张斌等[19]研究表明，采用经皮内镜下椎间孔入路双侧减压治疗腰椎中央管狭窄症具有创伤小、减压精准、恢复快的优点，近期疗效良好。

2 椎间孔镜治疗LSS的优点及并发症

2.1 椎间孔镜治疗LSS的优势

与传统开放手术相比，椎间孔镜治疗LSS的优势有：(1) 可以在局麻下进行，手术切口小(约7 mm),持续时间短，出血少，恢复快，这为有基础疾病或者年龄较大不能耐受开放手术的患者提供了可行的治疗方案[20]。(2) 无后韧带结构及肌肉损伤，可能减少医源性节段性不稳定或脊椎滑脱的发生[21]。

2.2 常见并发症

椎间孔镜治疗LSS的常见并发症有术后神经根分布区域感觉异常，硬脊膜、神经根损伤等[22]，有些并发症可以通过熟练技术操作、扎实解剖基础、术前严格掌握手术适应证等措施有效地预防。

3 椎间孔镜治疗LSS的局限性

3.1 X线辐射问题

为了提高穿刺的准确性和手术安全性，手术过程中常需要多次进行X线透视，使医患健康遭到威胁，很多学者一直探索既能准确穿刺又能使透视次数减少的方法，史航等[23]研究出一种新型三轴调节式精准穿刺定位器，可明显提高穿刺精度，减少透视次数。张明博[24]报道了在单纯超声引导下的经皮椎间孔镜腰椎间盘切除的病例，术前、术后均使用MRI进行验证，做到了整个治疗过程医患零辐射，取得了良好的手术效果，但此仅为个别案例报道，尚缺乏与常规X线引导的手术效果的比较，超声引导是否可以完全替代X线引导尚需要大样本随机对照临床研究的验证。

3.2 学习曲线陡峭

Yang等[25]研究发现初学者在独立完成35例手术时技术才初步趋于稳定，中位手术时间从95 min缩短到70 min，初学者可能存在摘除不彻底、神经根及硬膜囊损伤、复发率高等问题，适当的病例选择、熟悉病理解剖和内镜下操作可以缩短学习曲线并减少并发症，建议外科医生在学习初期从简单的病例开始，在技术娴熟的上级医生的指导下进行，以获得足够的经验。

3.3 减压彻底性和可靠性

该技术在极大地减小手术创伤的同时受到手术视野局限、术者解剖知识及操作技术水平等的影响，无法达到椎管内全方位彻底减压的目的，因而目前手术适应证方面还有很多局限[26]。

3.4 手术效果欠佳

在骨性LSS治疗上可能存在术中骨化部分磨除时间长、不充分，神经组织过度牵拉等问题，导致术后症状缓解欠佳[27]。

4 展 望

随着医学的发展和对LSS研究的深入，椎间孔镜技术治疗LSS获得了飞速的发展，在技术理论、应用范围及临床疗效等方面都有了较大的提高，传统的椎间孔镜治疗LSS的禁忌证逐渐转变为适应证。微创技术的开展是专科发展的方向之一，也是各种治疗技术方法的补充。此外，目前尚缺乏不同类型LSS治疗效果的比较与分析，需要我们进一步去探索和研究。