零射线三维导管消融的安全性

朱川萌 卓柳安 白杨 王炎

传统二维导管射频消融中，术者根据局部电位、功率、阻抗、温度、X 线透视下结合两个以上体位确定导管位置，结合自身经验及手感间接判断导管接触消融情况，其中存在较多不确定因素。现今射频消融治疗由二维进入三维时代，亦即是基于Carto XP/EnSite Nav X 的三维标测的低射线或零射线射频消融技术正逐渐蓬勃发展[1－2]。笔者旨在总结各类心律失常及特殊人群心律失常零射线三维导管消融的安全性。

1 室上性心动过速(SVT)

屈百鸣等[3]射频消融治疗42例SVT，其中房室结折返性心动过速22例、房室折返性心动过速20 例(右侧旁道4例，左侧旁道15例，左、右侧双旁道1例)，全部消融成功，无严重并发症发生。前8例为验证消融靶点位置行数秒X 线透视，1例患者左锁骨下-奇静脉迂曲畸形，行静脉造影，1例左前隐匿性旁道非X 线透视引导下消融未成功，改在透视下消融，更换合适消融导管消融成功，X 线曝光时间6 min，其余患者手术全程在非X 线透视下完成。提示非透视引导下行射频消融是可行的。崔海明等[4]将47例SVT 的患者，分为三维组(Carto3 三维电解剖指导消融26 例)和常规组(传统二维X 线下操作21例)，与常规组比较，三维组X 线曝光时间明显缩短[(81±84)s vs(1124±405)s，P＜0.01]，X 线用量也显著减少[(97±105)mGy vs(1628±555)mGy，P＜0.01]。三维组14例房室结双径路中有9例完全无射线。手术均成功，无明显并发症。该研究表明三维标测系统指导射频消融SVT 安全有效，可明显减少X 线透视，部分可实现完全无射线。Walsh等[5]也对比过使用传统射线及零射线三维导航下消融SVT 的安全性和可行性，结果也说明大部分病人是安全、有效的，减少了射线量而不增加手术时间及并发症、不降低手术成功率。

2 房性心动过速(AT)

通过三维标测系统在心房内采点，基于激动顺序标测技术，可快速明确AT 最早区域或折返机制，相比于传统X 线下逐个取点测量，减少手术时间及射线量。在AT 消融术中，根据三维标测系统的电解剖图可快速判断AT 类型，更能准确标识折返解剖障碍区，如肺静脉口、二尖瓣环、心耳与低电压区等，显示折返与解剖障碍的关系，寻找关键靶点和峡部。右房侧消融His 旁AT，消融成功率低，且有房室传导阻滞的并发症，三维标测系统重建无冠窦，标测AT 最早激动点，成功消融His旁AT[6]。心耳的AT 是AT 里少见且疑难的类型，在二维射频消融时代，该部位的消融是相对禁忌的，有了三维的标测技术，电生理检查标测过程中无需或少量放射量即可明确AT 起源，黄强辉等[7]使用三维电生理标测3例心耳起源的AT，2例为左心耳AT，1例为右心耳AT，1例通过心内射频消融成功治愈，另2例 通 过“内外科杂交”手术，经胸腔镜途径精确钳夹消融成功。Guler等[8]在接近零射线下使用三维电解剖标测系统成功消融特殊部位——无冠窦的AT 一例，尽管术后3个月复发了，但手术过程安全，术后无并发症发生。即便是心脏外科术后的AT[9]，三维系统标测复杂的心房解剖结构亦是安全可行的。

3 心房扑动(AFL)

Deutsch等[10]通过2种标测(最大电压梯度法[MVG]、Pull-back技术[PBT])及消融技术在完全零射线(NXR)和尽可能低的射线(ALARA)两种情况下射频消融治疗460例三尖瓣峡部依赖型AFL，与ALARA＋MVG 和ALARA＋PBT 组比较，NXR＋MVG 组和NXR＋PBT 组手术时间缩短[(45.4±17.6)min和(47.2±15.7)min 比(52.6±2 3.7)min和(59.8±2 4.0)min，P＜0.01]。在NXR＋MVG 组和NXR＋PBT 组，91%和98%的手术完全取消了透视。NXR组透视暴露明显减少[(0.2±1.1)min(NXR＋PBT)和(0.3±1.6)min(NXR＋MVG)vs(7.7±6.0)min(ALARA＋MVG)和(9.1±7.2)min(ALARA＋PBT)，P＜0.001]。各组均无重大并发症发生。该大样本临床数据提示完全零X线或低射线下行AFL 射频消融术是安全可行的，治疗效果相似。范晓涛等[11]纳入16例典型AFL 患者，在Carto XP系统下准确重建并消融三尖瓣环峡部，在冠状静脉窦和低位后外侧右房500 ms起搏，判定完全双向传导阻滞为消融终点。结果16例均消融成功，其中2 例术中转为心房颤动(AF)，经电复律转律后消融成功；平均手术时间、标测时间、放电时间、放电次数分别(103.7±11.9)min、(44.2±7.7)min、(32.6±5.4)min及(12.8±3.8)次，X 线曝光时间0；随访(7.2±3.3)个月，无一例复发，术中及术后无并发症发生，提示在Carto系统指导下可以成功进行射频消融治疗典型AFL。即使Ebstein畸形行外科修补术后反复发作AFL 的患者，曾有两次不成功的导管消融经历，在使用Carto系统的新技术Ripple maspping后仍可零射线成功消融[12]。

4 AF

Rolf等[13]将80例患者(48例男性，平均年龄60岁，阵发性AF 46例)随机分为两组(常规射线下消融、无射线导管消融[NFCV])，NFCV 显著减少平均透视时间(1.9 min vs 13.2 min，P＜0.001)和平均剂量(510 Gyc m2vs 1 549 Gyc m2，P＜0.001)。表明应用非透视下导管消融AF显著降低辐射暴露，并且没有对手术时间、成功率及并发症发生率产生影响，而房间隔穿刺后即可脱掉沉重的铅衣继续无射线三维界面下操作消融。Haegeli等[14]近期进行了一项零射线或接近零射线导管消融的观察研究，其中28 例AF，15 例(54%)为完全无射线，10例(67%)使用心腔内超声(ICE)进行房间隔穿刺，5例(33%)均通过卵圆孔未闭到达左房，AF消融时间为(130±50)min，余下的13例AF 均在两次穿刺房间隔时使用射线，基本均未用射线。Raju等[15]对比研究接近零射线下治疗21例复杂的AF，相比与传统的手术方式，零射线下透视时间缩短(中位数36 s vs 390 s；P＝0.038)，辐射剂量有降低趋势(中位数17 c Gy m2vs 165 c Gy m2；P＝0.053)，总手术时间无增加(P＝0.438)，均未发生严重并发症。Bulava等[16]把80例阵发性AF按1∶1随机分为两组：透视下肺静脉隔离术(X＋)、非透视肺静脉隔离术(X-)。在X-组，导管置入、房间隔穿刺、左房几何重建仅用ICE成像和Carto标测完成。X-组和X＋的总操作时间和射频应用时间相似[(92.5±22.9)min vs(99.9±15.9)min，P＝0.11和(1 785±548)s vs(1 755±450)s，P＝0.79]。X-组除1例患者需要8 s透视以评估导丝在股静脉中的正确位置外，其余均为零透视时间。两组均未发生手术相关的严重并发症，两组随访12个月均无再发心律失常。研究显示在三维标测系统及心腔内超声的支持下实现零射线或接近零射线消融AF是可行的，且即使X 线下穿刺房间隔，射线量也是非常低的。

5 室性心律失常

Wang等[17]联合国内7 个医疗中心进行室性心律失常零X 线消融的前瞻性研究，纳入489个特发性室性心律失常的患者，分为零射线组(n＝163)或传统射频组(n＝326)。其中零射线组151例(94.4%)心律失常消融成功，9例因冠状动脉造影需要改用传统X 线下消融。与传统射频消融比较，零射线在手术成功率(84.1%vs 85.4%)、心律失常复发率(1.9%vs 2.2%)和严重并发症(0.6%vs 0.9%)方面均无差异，说明零X 线消融室性心律失常与传统方法相比是安全的。王安等[18]选取特发性室性心律失常106 例，分为射线组和零射线组，零射线组全程使用Carto3 系统指导导管消融，研究发现手术时间、首次标测时间、放电次数、放电时间、靶点位置、即刻成功率、并发症发生率、复发率等均无差异，提示Carto3系统指导下消融室性心律失常是安全有效的。

6 特殊人群心律失常

6.1 少年儿童 Nagaraju等[19]选取了63例13岁左右的少年儿童，分为研究组和对照组，Carto3三维导航系统指导下的研究组与对照组平均放射时间为4.1 min：35.4 min，手术即时成功率为95%：90%，复发率为5.3%：5.6%。提示两种方式成功率一致，而使用三维导航系统可明显减少射线量(6.7 mGy vs 209.3 mGy)，减少对儿童的危害。即便在少年儿童中的导管消融难度系数大的AT，零射线下治疗的安全性及有效性仍有保障。近期Elkiran等[20]使用EnStine系统在有限/零射线下对39例AT 少年儿童进行导管消融治疗，平均年龄(13.3±6.8)岁，右房AT25例，左房AT13例，两侧来源AT 一例，平均手术时间(184.2±60.1)min，25例为零射线，平均放射时间(5.5±5.2)min，射频消融22例，冷冻消融10例，7例使用两种消融方式。34 例(87.2%)病人即时成功，平均随访(51.4±12.6)个月，5例复发，4例在第二次手术时成功，39例病人仅一例在穿刺房间隔时发生心包损伤，不需心包穿刺。该研究表明，在零射线或有限的射线下行导管消融少儿AT 也是安全有效的。Demir等[21]也应用三维标测系统在低射线下成功消融一例右肺静脉起源的多灶AT 患儿。先天性心脏病中三尖瓣畸形多为Ebstein畸形，合并的心律失常情况多为复杂类型，尤其旁道的消融极具挑战。Erqul等[22]等在三维标测系统帮助下，采用有限的透视方法对三尖瓣畸形合并SVT 的患儿进行导管射频消融术，20例患儿中有5例为严重的三尖瓣畸形，11例患儿合并多种心动过速，多为AT，有4例Mahai m 旁道，3例局灶性AT，15例为零放射线。即刻成功率95%(19/20)，平均手术时间(170±43)min，平均随访(35.1±20.3)个月，4例患儿复发，占比21%，所有病例均无并发症。

6.2 孕产妇 妊娠期间SVT 发病率为13‰ ～24‰[23]，对于孕产妇这类特殊人群，低至10 mGy的射线量都有可能增加胎儿罹患癌症的风险[24]。因此零X 线三维导管消融的发展无疑是罹患心律失常的孕产妇的福音。国内安贞医院[25]报道了该院19例妊娠合并快速心律失常进行导管消融治疗的病例，术后随访1至14年(平均2.0±2.9年)，术后无并发症或不良反应，出生婴儿均正常发育，无畸形。Koluk等[26]分析对比11例孕妇与111例妇女之间的心律失常消融手术的病因、射频消融时间及次数、并发症等数据，发现孕妇心律失常多合并旁道和AT，占62%，而妇女中以上心律失常类型只占32%，11例孕妇均采用零射线下电解剖标测系统进行射频消融术，其中一例复发，所有病例胎儿未见并发症及明显的影响。陈光志等[23]报道了两例在零射线下成功消融治疗妊娠期心律失常的病例，一例为来源于右室流出道的室性早搏及室性心动过速，一例为B 型预激，手术时间分别为42 min和71 min，随访后期安全分娩，母亲或儿童均没有与消融相关的并发症，产妇亦无心律失常复发。另外，全程无射线的治疗心律失常孕妇的个案病例报告很多，但多数为右房来源心律失常，而左房来源心律失常，如左房AT、左侧旁道、AF等，虽然部分可考虑股动脉逆行途径，但必要时亦需要穿间隔到达左房。Fer guson等[27]报道了通过ICE无射线下穿间隔，成功治疗药物无法控制、左房AT 持续性发作导致心力衰竭的孕妇。Rossi等[28]也通过超声三维图像穿刺卵圆窝后成功消融治疗罹患左侧旁道的孕妇。

7 总结

杨力等[29]从Pub Med 和EMBASE 中检索1974年1月至2016年1月的导管射频消融大型临床研究，囊括2 261例患者，包括房室结折返性心动过速、旁道介导的心律失常、典型AFL的零射线进行Meta分析，结果表明，与传统的射频消融方法相比，零X 线或接近零X 线消融能显著缩短透视时间、消融时间，减少辐射剂量，而手术时间、即刻/远期成功率、并发症发生率和复发率，无差异。以上众多的研究均表明在三维导航系统支持下进行各种心律失常的导管射频消融术是安全可行有效的，并且可基本达到零射线或接近零射线，减少了射线衍生的各种危害[30]，是值得推广学习的。

目前全程零射线三维导管消融的广泛推广有其局限性：穿刺房间隔技术在传统二维技术下必须依赖射线，全程零射线是基于计算机三维导航系统及各种先进的导管或超声技术，国内各地的经济水平有限，不能全面普及使用。心律失常电生理领域一向都是心血管领域的难点，知识储备多，学习周期长，并且射线也让很多年轻医生望而却步，但随着心脏电生理领域的高速发展，新系统使得年轻医生早期接触及灵活应用有了希望。Gist等[31]观察年轻医生通过32 个月学习零射线导管消融方法治疗房室结折返性心动过速的过程，发现经过适当充足的学习及累积经验，手术时间明显缩短、手术熟练程度提高，而且32个月的学习曲线也是普遍能被接受的。重要的是零射线的应用使得年轻医生没有了后顾之忧。大部分心律失常患者均有正常的心脏结构，但外科术后病人或先天心脏结构异常除外，或者在非常规位置、危险位置(His旁、心大静脉内、心耳等)消融，基于三维标测系统支持下，以上心律失常的治疗在技术上均不再是难点[5－7]。其中或许需要少量射线的支持，而术前行心脏超声及CT 检查明确心脏结构异常情况，术前研究手术方案，有利于实现全程零射线心律失常消融手术。