树脂嵌体在乳牙牙体大面积缺损修复中的应用

张力心

（安徽省口腔医院口腔修复科 安徽 合肥 230032）

目前，前牙或后牙的缺损修复技术包括直接修复、半直接修复、半间接修复和间接修复[1]。而对于乳牙牙体缺损常采用操作简单快捷的治疗方式，以直接充填治疗作为首选的缺损修复方式，一段时间后可能出现微渗漏致牙体折裂、脱落下沉、树脂的聚合收缩致邻接关系改变。基于嵌体修复的应用优势，在乳牙牙体缺损的修复中被临床医生选择作为一种常见的修复方式。

1.树脂嵌体在乳牙修复中的发展前景

对于乳牙牙体缺损常采用操作简单快捷的治疗方式，例如口内直接充填或预成冠修复，这种方式适合配合程度差的儿童群体，但这两种方式各有优缺点。基于嵌体修复的应用优势，可以较好地解决尚可保留的残冠及临床冠长较短所致的难以固位的难题，它集结了全冠和嵌体两种修复方式的优点，并可利用髓腔或桩道加强修复体的固定性，降低修复体松脱的概率。

2.牙体缺损中修复优势的表达

2.1 完善的乳牙列维持

乳牙不仅是儿童的主要咀嚼工具，还对恒牙萌出前的“空间维持”和咀嚼肌颌骨的协调发育有着引导和促进作用。嵌体磨除牙体组织少，同时它还可以在口外机械抛光，具有优良的机械性能、抗折性能、边缘密合性，使原本丧失功能的牙齿得到了最大限度的保留，在微创和仿生两个方面的优势得到了更好地展现。应用树脂嵌体恢复其残缺牙体的完整性，咀嚼时颌面部的骨骼和肌肉能得到功能性的刺激，使颌面部在乳恒牙替换时期协调发育。因此，及早修复大面积缺损乳磨牙，维持牙合关系稳定性，引导患儿恒牙正确位置的萌出，都具有一定的指导作用。

游杰等[2]曾为期三年时间进行统计观察得出直接充填修复组弱势于嵌体修复组，通过将400 颗第一第二乳磨牙大面积缺损修复后的乳牙作为研究对象，将纳入的研究对象随机分成4 组，分别对牙齿进行铸瓷嵌体，复合树脂充填，复合树脂嵌体，银汞合金充填修复，随后对修复后的继发龋、修复体情况、边缘密合性、邻接关系、磨耗情况的结果等方面进行比对统计分析，结果表明对于保存大面积缺损的乳牙，嵌体修复是其最优的选择。

2.2 嵌体应力和新型材料的优化

2.2.1 应力的存在 瓷嵌体具有良好的边缘密合度、嵌体外形、牙体完整度及牙龈健康情况。美中不足的是，由于瓷性物质无弹性、脆性高、承受较大咀嚼运动压力时难免产生崩瓷现象，且加工费用也较为昂贵。树脂嵌体兼具仿生性，与天然牙牙本质相似的弹性模量和硬度、美观效果，即符合了美观又降低了牙齿劈裂的风险。有研究者报道，洞深、洞宽度加大及侧向加载增加了牙体与嵌体的应力峰值，改变了应力集中区分布范围[3]。洞底部近髓腔牙本质处是牙体的主要应力集中区，嵌体的最大应力峰值也总是集中于对应的龈壁周围。树脂嵌体修复后等同于未改变牙本质原本应力分布，牙体应力分布与天然牙体的应力分布几近相似。

2.2.2 新型嵌体材料聚合瓷嵌体 聚合瓷又称之为瓷树脂复合体或瓷聚体，是一类结合了纳米树脂材料和瓷填料优点的新型加强型树脂修复材料，属于纳米微瓷聚合系统。聚合瓷兼具复合树脂的韧性和瓷的硬度，其抗压强度、挠曲强度及硬度介于牙本质与牙釉质之间。不仅如此，聚合瓷材料还具有和天然牙牙釉质相似的透明度和饱和度，外观也更为逼真，同时其纳米级颗粒抛光效果和铸瓷效果也越来越接近。李妍[4]通过随访2 年应用聚合瓷嵌体与铸瓷嵌体两种修复体，对比分析修复体外形满意度、边缘着色满意度、继发龋、密合满意度等指标比较，证实了聚合瓷嵌体可作为理想的修复体。Desai PD 和Das UK[5]，Santos et al[6]研究表明对黏接聚合瓷时，采用自酸蚀黏接系统的树脂黏接剂，能够有效地降低微渗漏的发生率，此类有效黏接在不同程度加载力下，也变向增强了聚合瓷嵌体强度及抗折裂能力。

2.3 微渗率的下降

2.3.1 减削的聚合收缩 三明治修复技术作为一种新颖的“超封闭”方法，可有效控制部分收缩应力[7]。有实验结果显示，树脂嵌体在体外制作后聚合收缩得到了有效控制，不同树脂嵌体之间对窝洞轴壁及龈壁微渗漏差异无统计学意义，究其原因是树脂嵌体材料在制作时光聚合箱中二次固化后，在模型上分层堆筑的树脂材料聚合收缩已转移到体外，消除了树脂直接充填时产生的收缩应力对修复体与牙齿界面黏接的影响[8]。很多学者认为导致修复后牙体组织敏感，是界面边缘微渗漏引起牙本质表面和牙本质小管通透性改变致小管内液体流动造成的[8-9]。

2.3.2 黏接技术的提高 黏接剂的黏接力显著表现的是机械力，涂布后修复体与牙面形成一种牢固的微机械嵌合，是由于黏结剂渗入到粗糙、开放的牙本质微孔中形成。张磊等[8]的研究表明脱矿后的胶原纤维网微孔和牙本质小管中由于黏接剂的渗入，形成促进黏接作用的混合层和树脂突起，二者较易形成良好的化学结合，从而减少黏接后的微渗漏。Piemjai etal[10]学者研究发现在树脂-黏接剂-牙体界面的微渗漏界面，用树脂黏接剂黏接的树脂嵌体，显著低于使用其他类型黏接剂形成的微渗漏。在Kadriye G.U. Güzel 等[11]的研究发现，在进行修复体微拉伸黏结强度试验中，结果显示黏接强度在牙本质深层低于牙本质中层。对于乳牙嵌体黏接的边缘封闭性来说，无论是自酸蚀还是全酸蚀黏接系统，二者均表现出相似性[12]。Ausiello 等[13]实验研究应用复合树脂嵌体修复的MOD 洞型牙体，恰当、厚薄均匀的树脂黏接层同样影响其所在的应力分布区。适宜的黏接层膜厚度保持了界面的完整性。研究还发现[8]，龈缘处牙本质小管与牙釉质相比，具有较强的通透性，洞壁的着色龈壁着色较轴壁深，该临床现象也旨在提示医生在设计洞型龈壁范围时，应尽可能局限于牙釉质内，有效降低微渗漏发生。

2.3.3 制作便捷 一般是制取硅橡胶印模，在模型上堆塑树脂嵌体，然后精雕外形调改咬合。此种方法避免了悬突的产生，能更好地恢复与邻牙接触区、松紧度，维持较好的解剖接触关系，能有效地解决因咀嚼牙合力造成的食物嵌塞。随着口内扫描、CAD/CAM、3D 打印技术方法在口腔中的应用，使得制作的树脂嵌体更加精密和准确，并减少了椅旁操作时间。有研究显示扫描结束后针对倒凹区域，找到其最佳戴入方向，在试戴时，缩短调改时间，实验组的修复体边缘适应性100%达到A 标准，极大地减少了微渗漏等并发症[14]。然而数字化印模操作如若需重新扫描，尤其是邻间区域的扫描呈现，有时会出现扫描不全等现象，只需针对首次扫描未呈现区域（盲区）实行再次扫描。

3.结语

选择树脂嵌体的修复方式作为乳牙大面积缺损的首选，因树脂嵌体不仅具有美观、有效恢复邻接点、减少微渗漏、与乳牙牙本质相接近的弹性模量、保护牙周组织生理健康等优点。随着应用于牙体缺损修复新型材料的产生，并结合高效的黏接剂，以及引进的精密计算机数字化技术，树脂嵌体修复的应用为乳牙大面积缺损修复获得良好远期疗效，提供了新靶点。