叙事护理对晚期癌症患者焦虑和抑郁及总体幸福感的影响

刘 忻，汪 凌（通讯作者），施 岚，赵 洁

（上海市徐汇区枫林街道社区卫生服务中心 上海 200030）

癌症作为一个重大负性的生活事件，发病率与病死率逐年呈上升趋势，癌症患者是一个特殊的庞大群体，当患者知晓病情后，通常会出现各种复杂的心理状态，如：焦虑、抑郁等，特别是晚期癌症患者，多数已失去了治疗的信心，甚至有的会产生轻生的念头。叙事护理是一种创新、人性化的护理方式，护士通过对患者叙事，从而发现护理问题，制定护理计划对患者实施护理干预。特别在晚期癌症患者中运用叙事护理疗法能疏导患者心理，并使其保持积极的心态[1]。而有研究显示，保持良好的积极心态与其生存质量有显著的关联。通过对晚期癌症患者进行叙事护理干预，能关注到患者的心灵和精神层面的问题[2]，能缓解患者的焦虑、抑郁情绪，提高总体幸福感指数，达到提高患者终末期生存质量的目的，报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月—2021 年6 月徐汇区枫林社区卫生服务中心接受治疗的72 例癌症患者，将收治于二病区36 例晚期癌症患者作为对照组，收治于一病区36 例晚期癌症患者作为研究组；对照组男14 例，女22 例，平均年龄（68.08±7.13）岁，其中鼻咽癌1 例、胰腺癌2 例、食管癌3 例，直肠癌4 例、乳腺癌4 例，肝癌5 例、胃癌6 例、肺癌11 例；研究组男15 例，女21 例，平均年龄（67.84±7.15）岁，其中鼻咽癌1 例、食管癌2 例、乳腺癌3 例、直肠癌3 例、肝癌5 例、胰腺癌6 例、胃癌6 例、肺癌10 例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。（1）纳入标准：①病理确诊为癌症；②年龄≥18 岁；③小学及以上文化程度；④预计生存期3 个月；⑤自愿参加，并签署知情同意书；⑥无耳聋、精神疾病、意识障碍和沟通障碍。（2）排除标准：①其他原因所致的心理疾病；②有耳聋、精神病史，意识障碍，不能正确回答问题者。

1.2 方法

对照组：采用常规护理方法，包括给予患者基础护理，具体内容包括：体位护理、皮肤护理、饮食护理、导管护理等常规护理以及用药指导、病情观察、心理开导等。

研究组：在对照组的基础上实施叙事护理，开展形式多样的叙事护理工作，具体内容包括：组建护理小组：病区内6 名取得“上海市安宁疗护岗位证书”的护理骨干、1 名安宁疗护专职医师、1 名心理咨询师组建成护理小组“和枫安宁疗护护理组”。实施叙事护理：（1）温情叙事，叙事治疗强调的不是技术，而是态度、是尊重、谦卑和好奇，怀有这样的心态去陪伴患者，探索他们的生命故事。与研究组患者面对面沟通聊天，30 min/次，每周2 ～3 次。过程中要运用叙事护理5 个技术点：①外化：是把问题独立于人之外，把患者和疾病分开，外化的目的可以让患者透过问题去看自己的力量和能力，使患者更理智地看待问题，而不是陷在问题中不可自拔，从而理智的分析，这个问题对自己生活造成了什么样的影响，自己需要和这个问题保持什么样的关系，就可以有力量控制问题，而不是被问题控制。学会用以达到用自己的力量解决问题。如研究者可以对患者询问问题：“您可以描述一下目前的生活状态吗？”。②解构：通俗地说叫打开包装，探索一个人来龙去脉的过程，研究者引导患者探索现在的问题是如何形成的，探索问题，并找到问题背后的原因。③改写：就是发现亮点事件，通过对亮点事件的分析，找到新的自我认同并迁移到现在，同时可以迁移到未来。晚期癌症患者他们的主线故事都是悲惨的，这是生命中重大的创伤事件，研究者在改写过程中去陪伴患者寻找积极探索的东西。④外部见证人：是对当事人能起到正面积极的作用一个技术，秉承一个原则。不要造成伤害。小组护士运用此技术可以根据病房的条件，根据患者的家庭状况，来创造性地使用。比如说晚期癌症患者身心疲惫、情绪低落拒绝进食但是见到内心一直想见的人他就能配合，那么心里的这个人，来陪伴的人就是见证，他就能起到一个正面积极的作用；⑤治疗文件进行沟通：治疗文件是多种多样的，它不同于临床护理中的护理文件，现在叙事治疗运用较多的是证书、奖状、信函等[3]。它可以使患者树立正确的疾病观、自信心。其实还可以创造性地使用一些文件，比方说微信、短信或者是有创意性的玩具、玩偶等。在我们临床护理中，很多东西是我们无法避免的，例如：疾病、死亡，但是我们可以改变的是当事人的情绪、体验和感受，我们通过温情叙事可以传递给患者理念。通过交流、表达感受、倾诉情绪或感情，可以实现心灵碰撞或情感交融。心灵距离被拉近彼此之后，各项护理措施实施起来患者配合性就会比较高。（2）“和枫细语”：通过温情叙事选择典型案例书写平行病历，进行小组讨论交流。（主题交流会1 次/月。）平行病历的书写，体现了护士临床护理实践的能力。（3）“暖枫图书角”：一病区靠窗一角设立“暖枫轩”，为晚期癌症患者提供有关死亡教育和疏导心灵的文学书籍，让其阅读，对于不能自主阅读的患者，协助以朗诵的方式让其倾听，2 次/周，给予患者陪伴和心理支持，也使整个病区充满人文关怀情怀和关爱氛围。相关书籍如：《死亡如此多情》中的一些文章，可以启发性的帮助患者消除对死亡的恐惧，帮助患者从容面对死亡，以一种积极的态度来选择坦然面对。（4）“五行音乐放松疗法”[4]：每日下午播放五行音乐1 次，音量保持在45 分贝左后，一般播放30 min。根据患者的体质证型分别选择：角、徵、宫、商、羽五行音乐，对应肝、心、脾、肺、肾，从而影响人的情绪和脏腑功能。有研究证明五行音乐疗法能使人放松心情，开阔胸襟，促进身心健康。

1.3 观察指标

（1）以焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale,SAS）评价分析两组患者护理前后的焦虑程度，低于50分为正常；50 ～60 分为轻度焦虑；61 ～70 分为中度焦虑；70 分以上为重度焦虑。（2）抑郁自评量表（Self-Rating Depression Scale, SDS）低于50 分为正常；50 ～60 分为轻度抑郁；61 ～70 分为中度抑郁；70 分以上为重度抑郁。（3）总体幸福感量表（GWB）通过评价个体对幸福的陈述以确定其总体幸福感，得分越高，幸福度越高[5]。

1.4 统计学方法

使用SPSS 20.0 软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x-± s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率[n（%）]表示，两组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者焦虑、抑郁调查情况

两组患者护理前的SAS 评分与SDS 评分差异无统计学意义（P＞0.05）；护理后，研究组患者的SAS 评分为（55.3±5.8）分，SDS 评分为（56.7±1.4）分。均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者护理前后的焦虑、抑郁程度对比（x- ± s，分）

2.2 两组患者总体幸福感调查情况

护理前，两组患者的GWB 各条目及总评分差异无统计学意义（P＞0.05），其中研究组GWB 评分（61.43±5.36）分，对照组GWB 评分（60.44±5.78）分；护理后，研究组患者的GWB 评分为（66.93±6.85）分，对生活的满足状况和兴趣、对健康问题的担心、忧郁、愉快的心境、对情感和行为的控制以及松弛与紧张得分均显著高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

3.讨论

采用叙事护理疗法对癌症患者进行护理，从护理结果来看癌症患者的焦虑抑郁情绪得到了较好的舒缓，这和相关研究结果有一致性[6-7]。叙事护理有助于提高晚期癌症患者的总体幸福感，用叙事护理疗法对晚期癌症患者进行护理后，患者对生活的满足和兴趣、对情感和行为的控制、松弛与紧张以及总体幸福感均得到有效提高，对健康的担心、忧郁等均得到有效降低。

叙事护理疗法是后现代心理学的一种治疗方法，叙事护理的核心理念：人不等于是问题，问题才是问题；人不等于疾病，疾病才是疾病，每一个人都是自己疾病的专家。

综上所述，在治疗晚期癌症患者的过程中，实施叙事护理疗法，能够有效改善患者的焦虑抑郁心理状态，提高幸福感，具有较高的临床应用价值。我们作为叙事护理的主要实施者和推广者，应不断加强对晚期癌症患者护理工作的研究与应用。叙事护理，值得应用。