超声心动图在右心房内异常条索样结构诊断中的声像图特征及临床价值

梁 超，顾士荣，吴燕霞，李 岚，郁燕琼

（上海市松江区方塔中医医院超声科 上海 201600）

超声心动图检查是心脏疾病的重要影像学检查手段，随着设备的不断发展和新技术的出现，对右心房及周围结构可更清晰、直观、全面地显示与评估。在临床超声心动图检查中常发现右心房内存在异常条索状、条带状或膜样结构。本研究分析我院54例此类异常结构的声像图特征，归纳、总结超声心动图对右心房内异常条索样结构的鉴别及诊断。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月—2021年5月在我院经胸超声心动图（TTE）检查发现右心房内异常条索样结构的患者54例。其中男23例，女31例，年龄47～95岁，平均年龄65岁。

1.2 方法

使用GE-VIVID E9高档超声诊断仪，探头型号：MSD-5S,频率为3.0 MHz～5.0 MHz；特殊情况时加用凸阵探头及线阵探头。患者检查时一般处于相对安静状态，取左侧卧位，左上肢外展，充分暴露左侧胸部，每位患者进行心脏二维、M型及多普勒超声心动图（包括脉冲、连续多普勒，彩色多普勒及组织多普勒）检查。二维超声主要切面选择左室长轴、胸骨旁短轴、心尖四腔心、心尖五腔心切面。对发现右心房内异常条索样回声者，增加剑下四腔心、剑下双房心、胸骨旁右室流入道切面及下腔静脉长轴等切面。若需要鉴别诊断时，如怀疑右房内条索样回声为血栓、癌栓或伴有心脏受累的静脉内平滑肌瘤病时，利用线阵或凸阵探头，增加对下腔静脉全程、下肢深静脉、盆腔以及腹部脏器等部位探查。详细观察右心房内条索状结构的回声、形态、附着点、运动情况，以及与下腔静脉、冠状静脉窦及房间隔的关系。利用彩色多普勒观察其本身血流情况及有无心脏血流动力学改变。利用超声工作站进行存储图像，以备后续分析及随访。最后，在超声工作站内检索相关的描述及诊断，根据不同条索样结构声像图表现，分析总结不同疾病的超声心动图特征。

2 结果

我院2018年1月—2021年5月经胸超声心动图检查的患者中，共发现54例此类异常结构的病例。其中30例为右心内起搏电极；14例为房间隔膨胀瘤；5例为欧氏瓣冗长；3例为单纯性右心房隔膜；1例为右心房血栓（来源于下肢深静脉）；1例为癌栓转移至下腔静脉开口及右心房内。此类结构的普遍声像图特征如下：在右心房内见条索状、带状或膜样回声，位置可相对固定，也可随心动周期在右心房内漂动。

2.1 超声心动图诊断的30例右心内起搏电极患者，声像图：均于右房、右室内见一异常条状强回声带，其回声均匀，形态规整，表面光整，跨越三尖瓣口，置于右房壁、右室壁内，位置固定，不随心脏舒缩活动而漂动。彩色多普勒通常会探及因起搏器植入引起的不同程度的三尖瓣反流。

2.2 超声心动图诊断的14例房间隔膨胀瘤患者，声像图：大多位于房间隔的卵圆窝处，该处房间隔菲薄，局限性呈瘤样凸入一侧心房或随心动周期在左、右心房间摆动。纳入膨胀瘤的标准：膨出度＞10 mm，基底直径＞15 mm（成人）或膨出度＞25%左或右房横径（小儿）。彩色多普勒通常不会探及过隔血流，但伴有房缺时，会探及心房水平的分流。我院的诊断的14例患者均为成人，其中1例合并小房缺。

2.3 超声心动图诊断的5例欧氏瓣冗长患者，声像图：均于右房内见一异常条索状回声，多切面探查发现其一端与下腔静脉前壁或冠状静脉窦口下方相连，另一端游离于右心房内，随右心房舒缩而漂动，运动幅度大。彩色多普勒未探及心内异常血流。

2.4 超声心动图诊断的3例单纯性右房内隔膜患者，声像图：右心房内均可见条带状回声，一端起于下腔静脉附近，另一端位于房间隔右心房侧的不同水平，条带状回声上可见回声中断，表面较光滑，韧性较强，活动度较低。彩色多普勒3例血流都能顺利通过隔膜，无血流梗阻的情况。因此这3例不能称为右心房三房心，均为单纯性右心房内隔膜。

2.5 超声心动图诊断右房小血栓及癌栓患者各1例，右心房血栓声像图：通常为附着在右房壁的小团块回声，其回声、形状多种多样与血栓形成的时间及来源有关。急性血栓表现为无回声，一周后回声逐渐增强呈低回声，边界光滑，慢性血栓表现为中-强回声。我院发现的该例小血栓，一端连于下腔静脉开口，一端游离于右房，呈细条状高回声，表面不光滑，可随右心房舒缩而摆动。联合使用血管探头行下肢深静脉探测，发现左下肢深静脉血栓的证据，证实该患者右心房内条状高回声，为下肢深静脉脱落血栓。右心房转移癌栓声像图：常为附着在下腔静脉开口与右房壁的低回声或等回声，与下腔静脉及右房壁贴合紧密，可成条状或团块状，形态多较规则，其表面欠光滑，活动性小，一般不随右房舒缩而活动。对该例转移癌栓患者，联合使用腹部探头对腹部探查，发现肝脏多发性实质性占位灶，并有门静脉内癌栓形成，故做出癌栓诊断，后经增强CT等得以证实。

3 讨论

超声心动图检查时，常发现右心房内异常条索状或条带状结构客观存在，这些异常结构有类似的声像图表现，但因起源和性质不同而具有不同的声像图特征。

右心房内起搏电极随着起搏器在临床的广泛应用，超声心动图检查中已十分常见。患者均有明确的安装起搏器的病史，声像图特征典型。根据患者起搏器安装病史及典型声像图表现，容易识别和诊断。但检查中需要注意观察因起搏器植入引起的三尖瓣反流情况，起搏器电极有无松动漂浮，起搏电极上有无赘生物等情况。

房间隔膨胀瘤（ASA）是一种少见的先天性房间隔发育异常疾病，经胸超声心动图检出率不足1%。ASA多数位于卵圆窝水平，极少数侵入整个房间隔。其原因可能是由于房间隔卵圆窝部位的纤维结缔组织原发性发育薄弱，当一侧心房压力高于另一侧压力时，该处组织向压力低的一侧心房内呈囊袋状或气球样的瘤样膨出，且随心动周期来回摆动。其临床症状不典型，而超声心动图上却有特异征象。本病可单独存在，也可并存其他心脏病变。孤立的或小的房间隔膨胀瘤一般无明显的临床症状和意义。但瘤体过大或伴有心脏的其他病变，常可并发血流动力学障碍。例如：①过大的瘤体可引起膨入侧心室流入道不同程度的机械性梗阻，导致相应的血流动力学变化。②较大的膨胀瘤可致血流紊乱形成涡流并引发血栓形成，瘤体附壁血栓脱落而造成外周动静脉栓塞。③并发瘤体破裂则具有房间隔缺损的血流动力学变化，需要手术治疗。因此，ASA及时检出具有较高的临床价值，超声心动图能准确直观地显示房间隔膨胀瘤的部位、大小、有无并发症及血流动力学变化，为患者的治疗提供重要依据。

欧式瓣冗长，是胚胎发育过程中下腔静脉瓣或冠状静脉窦瓣发育过长或吸收不完全而先天性残留在右心房内的条索样结构。因其瓣膜位置及退化程度的不同，冗长的瓣膜形态、大小亦不同，通常无任何症状和体征，一般不引起血流动力学变化。但需要进行右心导管检查、起搏器植入或射频消融术的患者，可能会导致导管进入右心困难或缠绕电极的情况发生。因此,需要引起心脏介入医师的重视。

右心房血栓在临床十分少见，其声像图表现与血栓形成的时间长短及来源有关。这里主要讨论下肢深静脉血栓脱落至下腔静脉与右房入口处时。此时声像图表现一端在下腔静脉内，另一端在右房入口处或部分进入右房内，呈条状高回声，容易与其他右心房内条带状结构混淆。此时需对下肢深静脉探查，寻找血栓的佐证，以明确诊断。右房内血栓脱落会引起肺栓塞，其病情危重，因此探查时一旦发现右心房血栓伴右心扩大、肺动脉高压即可诊断肺栓塞，需要临床进行紧急处理。

右心房癌栓，通常与下腔静脉口延续。若有明确的病史或有癌症转移原发灶的证据，包括其他脏器超声探查发现占位灶，其他影像或病理诊断资料等，结合典型的超声心动图特征比较容易诊断。其危害与右房血栓相似，这里不做赘述。

另外伴有心脏受累的静脉内平滑肌瘤病和连枷样三尖瓣叶的声像图右心房内也具有特征性的异常条索状回声。因这两种病变发病率非常低，截至目前我院尚未无相关病例，在此予以简单介绍。伴有心脏受累的静脉内平滑肌瘤病声像图显示由下腔静脉延续至右心内，条状强回声，右心内游离部分，活动度较大，可穿越三尖瓣到达右室。患者均为女性，有子宫肌瘤或子宫肌瘤切除病史，患者可出现下腔静脉梗阻相关症状，通过对下腔静脉全程、盆腔血管超声扫查及结合CT、MRI等影像检查，可以明确诊断；连枷样三尖瓣叶常由于外伤、感染性心内膜炎、右室心肌梗死等原因导致乳头肌断裂引起，均伴有严重的三尖瓣反流，超声心动图能比较直观地做出诊断，并能提示出现三尖瓣叶连枷样运动的病因。因这两种病变临床十分少见，所以在鉴别右心房内异常条索状结构时，需要考虑到这两种病变的可能。

综上所述，右心房内异常条索状结构，其病因、结构复杂多样，但良性表现多见，一般不会影响右心功能及引起血流动力学改变。但极少数病情紧急，会对患者造成严重危害，甚至危及生命，需要临床紧急处理。因此超声心动图正确鉴别诊断这些异常结构，监测心脏功能及血流动力学，为临床选择治疗方案提供重要依据，具有十分重要的临床意义。