球囊阻断泡沫硬化疗法治疗原发性下肢静脉曲张的疗效观察

王 雅 崔 杰 马从乾 杨 轲 张 蕾 刘 丽 时彩丽 赵 虹 刘 鹏

1 南阳市中心医院血管外科，河南 南阳 473000

2 中日友好医院心脏血管外科，北京 100029

慢性静脉疾病（chronic venous disease，CVD）由于静脉结构和功能异常而导致静脉回流不畅、静脉压力过高，从而引起的下肢疼痛、静脉曲张、水肿、瘙痒、足靴区色素沉着、溃疡等一系列症状和体征[1]。据流行病学调查显示，在西方国家，CVD 发生率达20%～64%[2]，发生病变的主要血管为大隐静脉或小隐静脉，成年人发病率通常为20%～40%[3]，随着疾病进行性加重，严重者发生下肢静脉溃疡。下肢静脉曲张的超声引导泡沫硬化疗法（ultrasound guided foam sclerotherapy，UGFS）一直被临床指南推荐为第二位选择的治疗下肢静脉曲张方法[4-6]。研究显示，UGFS 治疗大隐静脉主干的临床疗效低于传统手术大隐静脉高位结扎联合剥脱术及其他热消融方法[7-9]。UGFS 联合高位结扎术可显著提高大隐静脉主干的闭合率，可以达到与传统手术相同疗效[10]，但是由于需要开放手术结扎大隐静脉，有一定创伤性，为寻求更高效、安全、精准的非高位结扎的泡沫硬化疗法，本研究探讨球囊阻断泡沫硬化疗法治疗原发性下肢静脉曲张的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020年1月至2020年10月南阳市中心医院接受球囊阻断泡沫硬化疗法治疗的原发性下肢静脉曲张患者的临床资料。纳入标准：均初次诊断为原发性下肢静脉曲张，并且未接受过下肢血管手术治疗；术前常规行下肢深静脉血管超声或下肢静脉计算机断层静脉血管造影检查，证实大隐静脉存在瓣膜功能不全伴静脉反流，伴有大隐静脉引流区域浅静脉迂曲扩张，并且为单纯性大隐静脉曲张；血流动力学分型属于大隐静脉反流引起的分流类型1、1+2、3和1+3的单纯大隐静脉曲张[11]。排除标准：髂静脉梗阻性疾病，深静脉瓣膜功能不全，穿通静脉瓣膜功能不全。根据纳入与排除标准，纳入30例患者42条肢体，男性21例，女性9例，年龄43～57岁，平均（49.97±5.65）岁，单侧肢体18例，双侧12例；平均病程（15.30±4.97）年，平均大隐静脉直径（9.10±2.30）mm；临床分级为C3～C6级，其中C6级3例。

1.2 方法

3条肢体采用C臂血管造影机引导经对侧大隐静脉入路0.035导丝配合5 F C2导管，翻山进入左侧大隐静脉，抬高左侧肢体，置入6 F Fogarty双腔取栓导管，距隐股交界（saphenous femoral vein junction，SFJ）2 cm 处阻断左侧大隐静脉后，配置1%聚多卡醇泡沫硬化剂（液气比1 ∶4）[12]，保持左侧肢体抬高，超声引导下从球囊导管向大隐静脉远心端注射泡沫硬化剂，边注射边从远端大隐静脉抽吸，当大腿段大隐静脉完全被泡沫充填时，停止注射。如果大腿部有粗大穿通静脉（Dodd's、Hunter's穿通支静脉），注射泡沫硬化剂时严密进行超声监测，避免注射过多硬化剂，防止泡沫硬化剂通过穿支静脉进入深静脉。大隐静脉大腿主干硬化完成后，小腿段曲张静脉行UGFS 后持续球囊阻断大隐静脉至少5 min。超声检查治疗段静脉硬化剂分布均匀且SFJ处无血栓后，撤出导丝、球囊后行加压包扎患肢。

39条肢体采用C臂血管造影机引导自同侧大隐静脉向心穿刺置入合适的血管鞘，超声定位将插入球囊导管头端距SFJ 2 cm处，27条先行球囊阻断大隐静脉，然后多点穿刺大隐静脉主干，交替注射泡沫硬化剂和抽吸血液，直至大隐静脉管腔痉挛和被泡沫硬化剂充盈；另12条肢体先行自远端大隐静脉的18 G 直形静脉留置针以向心方向注射泡沫硬化剂，当鞘内注射泡沫硬化剂待充盈至大隐静脉近SFJ 时，球囊充盈阻断大隐静脉5 min 后撤出球囊，小腿曲张浅表静脉局部行UGFS 后加压包扎患肢。24条肢体采用乐普8 mm×20 mm 外周球囊导管阻断，18条肢体采用6 F Fogarty 双腔取栓导管阻断。

1.3 观察指标及判定标准

所有患者分别于手术前后第1、3个月行静脉疾病严重程度评分（venous clinical severity score，VCSS）[13]；术后3个月进行血管超声检查，观察闭合情况、大隐静脉近端闭合处距离隐股交界处长度及术后并发症情况。泡沫硬化治疗成功标准指距离SFJ ≤2 cm 的远心端大隐静脉主干完全闭合，超声B 模式显示目标血管管腔不能被压缩，超声彩色多普勒模式检测无血流信号。一期闭合是指术后第1次超声检查硬化治疗成功，二期闭合是指术后第1次超声检查没有硬化治疗成功，需要2次硬化治疗且成功。

1.4 随访

所有患者完成3个月随访，部分患者完成6个月随访，门诊复查下肢浅静脉、深静脉血管彩色多普勒超声。随访终点为发生与手术相关或其他原因导致的死亡、截肢、靶病变血管消失等。随访期间无需要手术再次干预的患者，也未发生与手术或器械相关的出血、死亡、截肢等临床事件。

1.5 统计学方法

应用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析。计数资料以n（%）表示；正态分布的计量资料以（±s）表示，治疗前后比较采用配对t检验；当P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期结果

42条肢体全部完成球囊阻断泡沫硬化治疗；大隐静脉主干一期闭合率为95.24%（40/42），二期闭合率为100%（2/2）；大隐静脉近端闭合处距离隐股交界处（1.68±0.08）cm。术后无深静脉血栓形成、肺栓塞等严重并发症发生，1条肢体轻微静脉炎经外用药物缓解。

2.2 VCSS 评分比较

术后1和3个月的VCSS评分（6.93±4.70） 分和（3.00±0.78）分均低于术前（10.36±5.93）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

泡沫硬化疗法是向静脉注射泡沫硬化药物破坏静脉内皮，使静脉纤维化的一种化学消融疗法，其临床疗效与手术切除曲张静脉相当[14-15]。UGFS 在治疗分支静脉曲张及静脉曲张复发方面有其独特优势[16-18]，但硬化剂浓度及硬化剂与血管壁接触时间与治疗效果呈正相关。而阻断大隐静脉主干后实施泡沫硬化治疗，可增加泡沫硬化剂与大隐静脉的接触时间，保证硬化剂最大限度以原始浓度接触靶静脉，可显著提高疗效。

目前实施硬化疗法前阻断大隐静脉的方法有高位结扎包括开放手术微结扎[19]、经皮缝扎[20]，以及体外止血带等暂时阻断法[21]。球囊阻断法不需要手术结扎大隐静脉；相对于其它体外阻断方法，阻断部位、压力更加精准，阻断程度受患者脂肪层的厚度、肢体是否健壮的影响因素较小。可以精准阻断大隐静脉，不会阻断深静脉，减少术后深静脉血栓形成的风险。

球囊阻断泡沫硬化疗法通过球囊阻断大隐静脉近SFJ处的分支静脉血流以降低泡沫硬化剂被血液稀释的程度，球囊阻断大隐静脉同时也阻断了泡沫硬化剂通过SFJ快速向深静脉流动，增加泡沫硬化剂与目标血管壁的接触时间。两者结合增加了对大隐静脉血管壁的破坏力度，也降低术后发生深静脉血栓形成的概率。本研究结果显示，42条大隐静脉主干全部完成治疗，一期闭合率为95.24%，二期闭合率为100%。2条肢体一期未能完成目标血管完全硬化，可能由于先行阻断SFJ后远段大隐静脉没有采用肝素盐水冲洗，导致管腔内部分血栓形成，注射泡沫硬化剂自鞘周围渗入血管外，目标血管没有完全被硬化剂充盈，导致硬化不全，导致距离SFJ 的一段大隐静脉主干未完全闭合，经再次实施了二期单纯硬化治疗后最终闭合。日后在阻断大隐静脉前常规使用肝素盐水冲洗，避免类似事件发生。

本研究中存在3例C6级患者，但也是单纯性大隐静脉曲张，溃疡发生是由于患者大隐静脉扩张伴持续性反流病变，静脉血液回流不畅，静脉压力增高，静脉营养功能障碍，皮肤破溃后难以愈合，形成溃疡。通过球囊阻断大隐静脉主干联合硬化治疗使曲张静脉逐渐纤维化，最后闭合，消除大隐静脉反流、静脉高压，减轻因反流、静脉高压引起的下肢肿胀，改善静脉性营养障碍，辅以加压治疗，最终溃疡愈合。

综上所述，球囊阻断泡沫硬化疗法治疗原发性下肢静脉曲张，无需肿胀麻醉且无需附加手术行大隐静脉高位结扎，具有硬化可靠、安全、易于推广等优点。但是，其作为一种全新精准泡沫硬化治疗大隐静脉主干的方法，操作流程有待进一步优化，疗效有待更多病例的积累和进一步长时间的随访。