老年患者非接触法获取大隐静脉行非体外循环冠状动脉搭桥术的近中期疗效

张 航 安景辉 马千里 马 杰 王华君 石凤梧

河北医科大学第二医院心脏外科，河北 石家庄 050000

随着人口老龄化进程加快及人民生活水平的日益提高，老年冠心病的发病率亦逐渐提高。冠状动脉搭桥术（coronary artery bypass grafting，CABG）是治疗冠心病的有效方法，现己成为治疗冠状动脉多支病变、内科药物及介入治疗无效冠心病患者的首选方法。老年患者行CABG一直是心脏外科研究领域的重要课题，由于老年患者冠状动脉病变严重，全身脏器功能差且合并症较多，导致手术风险和病死率均较高，且老年患者传统接触法取大隐静脉行CABG 后静脉桥血管阻塞或狭窄率均较高，手术效果差，术后长期伴随不良事件的发生，因此，既往研究认为老年患者行CABG 后疗效并不确切[1-3]。近年来，非体外循环冠状动脉搭桥术（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG）与非接触（No-touch）法取大隐静脉桥技术逐渐应用于临床并不断发展。较传统体外循环CABG 相比，OPCABG 具有不依赖体外循环、减少手术创伤、减少全身炎性反应、术后恢复时间短等优势[4]；而No-touch 法取大隐静脉桥联合OPCABG术后血管通畅率较传统方法也显著提高[5]。因此，Notouch 法获取大隐静脉行OPCABG 广泛应用于老年冠心病患者冠状动脉狭窄的治疗。本研究探讨老年冠心病患者No-touch 法获取大隐静脉行OPCABG 的近中期疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年7月至2019年12月于河北医科大学第二医院以No-touch 法获取大隐静脉行OPCABG 的老年冠心病患者的临床资料。患者年龄≥70岁；经心电图、超声心动图、冠状动脉造影等检查确诊患有冠心病；病历资料记录完整。共纳入患者100例，男性85例，女性15例；年龄70～85岁，平均（73.5±2.38）岁；术前合并陈旧性心肌梗死者18例；合并陈旧性脑梗死者2例；合并高脂血症者88例；合并高血压病者82例；合并糖尿病者21例；合并肾功能不全者3例。左主干病变28例，三支病变85例，100例患者共搭静脉桥293支。

1.2 手术方法

所有患者经全身麻醉后取仰卧位，常规消毒铺单，No-touch 法获取下肢大隐静脉：（1）下肢纵行切口时切勿损伤外膜；（2）保留静脉周围脂肪组织；（3）电刀配合剪刀游离两侧血管蒂；（4）全身肝素化后，先后离断带蒂静脉远近端；（5）将静脉保存在肝素罂粟碱生理盐水中备用。胸部取正中切口，纵劈胸骨进胸，游离LIMA，全程肝素化后截断LIMA 远端，检查流量充足后备用。切开心包行心外探查，探查主动脉硬化及钙化情况，探查冠状动脉靶血管情况以确定病变程度和血管吻合部位。前降支搭桥，显露前降支并应用冠状动脉组织固定器固定其中远段，管腔内置分流栓，将备用的LIMA修剪后与前降支端侧吻合，7-0缝合线连续缝合，打结前取出分流栓，开放LIMA 桥。回旋支搭桥，显露固定回旋支后行纵切口，管腔内置分流栓，将备用的大隐静脉流出端修剪后与回旋支做端侧吻合，7-0缝合线连续缝合，打结前取出分流栓，无损伤止血夹临时阻断。后降支搭桥，显露固定后降支行纵切口，管腔内置分流栓，将备用的大隐静脉流出端修剪后与后降支端侧吻合，7-0缝合线连续缝合，打结前取出分流栓，无损伤止血夹临时阻断。切除升主动脉前壁部分外膜，夹侧壁钳，以直径4 mm 打孔器打2个孔，将已与靶血管吻合的大隐静脉桥血管流入端与主动脉端-侧吻合，5-0缝合线连续缝合，吻合结束，打结前开放侧壁钳并自吻合口排气并开放桥血管。检查桥血管通畅情况，观察吻合口是否存在出血，如存在出血彻底止血，使用鱼精蛋白中和肝素，清点器械纱布无误后放置胸骨后、心包引流管并逐层关胸，完成手术后返回重症监护室给予实时观察。

1.3 术后管理

术后呼吸机辅助呼吸，采用抗凝药物进行抗凝治疗，心脏活性药物辅助循环治疗，扩血管药物控制高血压，持续镇静至循环稳定。

1.4 观察指标及判定标准

观察术后并发症发生情况、术后指标（呼吸机辅助通气时间、重症监护室停留时间、住院时间）、术后3个月和术后1年大隐静脉桥血管通畅率。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 并发症发生情况

术后低心排综合征3例，其中1例死亡，2例治愈；术后新发心室颤动1例，经抢救无效死亡；术后新发心房颤动22例，经胺碘酮治疗均转复正常；术后新发脑栓塞1例；术后出现新发肾功能不全2例；二次开胸止血3例。

2.2 术后指标

术后呼吸机辅助通气时间为（16.50±2.42） h；重症监护室停留时间为（3.62±1.48）d；术后住院时间为（19.21±5.82）d。

2.3 大隐静脉桥血管通畅率

术后3个月，大隐静脉桥血管通畅支数为284支，通畅率为96.9%（284/293）；术后1年大隐静脉桥血管通畅支数为269支，通畅率为91.8%（269/293）。

3 讨论

既往研究认为老年患者行CABG术后疗效并不确切[1-3]，且风险极高，然而随着No-touch法取大隐静脉行OPCABG的逐步开展，这一观点逐渐被改变。No-touch法取大隐静脉行OPCABG可有效改善老年冠心病患者的预后。CABG后桥血管阻塞狭窄主要是由血管内皮细胞损伤，引发血栓或血管粥样硬化而导致的。传统的静脉获取采用剥离外膜、注水扩张等方法，操作中物理损伤、滋养血管缺失，均可直接或间接引发血管内皮细胞的损伤，从而加快桥血管阻塞狭窄的过程。No-touch 法获取大隐静脉桥血管，具有带蒂获取、保留外膜、避免扩张等特点，所获取的桥血管在形态、结构和功能上都具备一定优势，能够从根本上避免血管内皮细胞损伤，充分保证了血管内皮的完整性，可有效避免血栓形成、延缓血管粥样硬化进程[6]。OPCABG 与传统的体外循环CABG相比，无需体外循环、阻断主动脉，可以缩短手术时间，减少炎性介质的产生和释放，降低全身炎性反应综合征的发生风险[7-9]。在无需停止心脏跳动的前提下，OPCABG 可以维持冠状动脉灌注压，产生搏动血流，有效避免心肌缺血的发生，同时采用中空分流栓可保证持续血流供应远端，还可保证随时完成近端吻合，及时恢复供血，具有对心肌损伤小、心功能恢复快、对血液动力学影响较小等优点[10]。此外，研究显示，OPCABG 可间接影响桥血管阻塞狭窄进程，提高桥血管通畅率[11-12]。

实施OPCABG 巧妙地规避了心肌缺血再灌注损伤的风险，从而降低了术后心律失常、低心排综合征、肺部感染等术后并发症的发生率。由于老年冠心病患者自身存在较多高危因素，因此OPCABG 术后存在严重并发症。本研究结果显示，术后共有3例低心排综合征患者，其中1例死亡，另2例经血管活性药物治愈后出院；1例心室颤动患者，经抢救无效死亡；22例心房颤动患者，经用胺碘酮治疗后均转复正常。为避免术后心律失常的发生，术中应减少心脏搬动、缩短吻合时间，术后注意维护水电解质平衡，尤其注意钾、镁离子浓度平衡。此外，OPCABG 术后也会出现心肌梗死、脑血管意外、肾功能不全、二次开胸止血等并发症，应严格防范并及时处理这类并发症。针对老年患者术前应充分评估患者机体情况，严格把握手术适应证与禁忌证，术中操作严谨有序、动作轻柔，术后妥善应对围手术期突发事件，及时处理术后出现的相关并发症。研究显示，LIMA 作为桥血管其近、远期通畅率均高于静脉桥，是冠状动脉搭桥术中桥血管的最佳选择[13]。因此，对于70岁以上的老年患者，LIMA与左前降支行冠状动脉搭桥应作为搭桥术中的最优方案。而应用传统方法所取大隐静脉桥近、远期通畅率明显低于LIMA，搭桥术后静脉桥内的急性血栓形成及血管内膜增生使桥血管狭窄的风险增高，从而使桥血管完全血运重建的概率降低，导致旁路效用较差[14]，1～2年内大隐静脉桥阻塞狭窄发生率为10%～20%，且会以每年5%的速度发生阻塞或狭窄[15-17]。No-touch 法小样本量研究显示，No-touch 技术所取大隐静脉通畅率1.5年随访、8.5年随访、16年随访结果分别为95.4%、90.0%、83.0%，显著高于传统方法取大隐静脉的88.9%、76.0%和83.0%[18]。研究报道，No-touch 法获取大隐静脉桥近、远期通畅率可接近LIMA[19-20]。本研究中，术后3个月、术后1年大隐静脉桥的通畅率分别为96.9%、91.8%，远高于传统方法所取大隐静脉桥血管的通畅率，再次证明了No-touch 法所取大隐静脉在近、中期静脉桥血管通畅率方面优势显著。

高龄并不是CABG的手术禁忌证[21]，老年患者虽然术前合并症较多，手术及术后桥血管阻塞狭窄风险较年轻患者要高，但随着手术技术的提高，围手术期内治疗经验增加，对手术风险的把控逐步完善，老年患者No-touch法取大隐静脉行OPCABG 仍可取得良好的手术效果，仍可把死亡风险控制在较低范围内[22]。同时，术前进行全面综合评估，控制患者心绞痛发作；术中采用动、静脉移植血管组合搭桥、No-touch 法获取大隐静脉桥等低侵袭性手术方式，并严密监测患者生命体征，维持血流动力学稳定；术后加强患者呼吸道管理，尽早拔管、及时发现并妥善处理并发症、积极进行康复训练等措施对提高老年患者手术成功率，降低病死率，改善患者术后生活质量至关重要[23]。

综上所述，老年患者No-touch 法获取大隐静脉行OPCABG 能够取得良好的近中期疗效，No-touch 法获取大隐静脉行OPCABG 是治疗老年冠心病安全、可靠的方法。