Ⅱ型内漏的治疗和预防方法及其应用材料的研究进展

陈永辉 戴向晨

天津医科大学总医院血管外科，天津 300070

1 历史与现状

Parodi等[1]采用腹主动脉瘤腔内修复术（endovascular aneurysm repair，EVAR）治疗腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）。与开放修复术相比，EVAR 具有创伤小、住院周期短、早期发病率和病死率低等特点[2-3]，是目前治疗AAA 的主要手术方式，占AAA 手术方式的3/4[4]。但是，EVAR 的这些早期优势会随着时间的延长而丧失[5-6]，如瘤体扩大及随之破裂的发生率、再干预率和病死率均会升高[7-9]。造成这种长期结果不满意的最常见因素是Ⅱ型内漏，其发生率为10%～45%[10-11]。典型的Ⅱ型内漏是血流从瘤囊分支动脉（如肠系膜下动脉、腰动脉）进入瘤腔，使AAA瘤腔与循环系统仍保持连通。虽然大多数Ⅱ型内漏可自行消失[12]，但持续的Ⅱ型内漏会使患者的再干预率、瘤腔扩大发生率及随之破裂的发生率等明显升高[13]。

2 治疗II 型内漏的手术方法

目前，治疗Ⅱ型内漏的手术方法有很多。Ⅱ型内漏的手术方法根据操作方法不同可分为经动脉途径、经腰途径、经腔静脉途径、开放手术、腹腔镜等，其中，以经动脉途径和经腰途径的应用最常见[4]。

2.1 经动脉途径

经动脉途径是治疗Ⅱ型内漏最常用的方法，其通过栓塞瘤囊罪犯分支动脉或瘤腔填充达到瘤腔与体循环完全隔绝的目的[14]。具体操作：穿刺股动脉或肱动脉，用微导管系统超选择进入肠系膜上动脉，寻找边缘弓和Riolan 弓，由此进一步超选择进入肠系膜下动脉，通过肠系膜下动脉栓塞或瘤腔填充来治疗Ⅱ型内漏。栓塞腰动脉时，将微导管系统从髂内动脉超选择进入髂腰动脉，再到罪犯腰动脉。但不管栓塞肠系膜下动脉还是腰动脉，侧支通路均长且扭曲，技术难度较高，不同中心的临床成功率为20.0%～88.9%[15-16]。另外，栓塞罪犯血管后，瘤囊可能通过另一分支动脉再次发生Ⅱ型内漏，而瘤腔填充可解决这一问题。Abularrage 等[17]对Ⅱ型内漏患者采取了肠系膜下动脉弹簧圈栓塞、瘤腔弹簧圈栓塞、腰动脉弹簧圈栓塞、开放腰动脉结扎、瘤腔Onyx 胶填充治疗等手术方式，通过比较发现，经动脉途径的瘤腔Onyx 胶填充治疗Ⅱ型内漏的成功率明显高于其他手术方式（P＜0.01）。

2.2 经腰途径

经腰途径即经腰和腹膜后进行直接瘤囊穿刺，此方法成功的关键在于穿刺点和路径的定位。皮肤穿刺点可根据术前CT 血管造影（computed tomography angiography，CTA），参考骨性标志或支架移植物上的标志进行确定。穿刺前，也可对预定穿刺点进行多角度X 线透视检查，确认穿刺路径。可从棘突中线5 cm 以45°～60°的方向进针[18]，穿过瘤囊时会有阻力感。观察到搏动性返血是穿刺成功的标志[4]，然后用微导管系统寻找并栓塞Ⅱ型内漏的流入血管、流出血管，并栓塞瘤腔。穿刺进针时，必须始终于X 线荧光透视下进行操作，警惕腹膜后出血、刺入下腔静脉造成肺栓塞、刺破支架移植物形成Ⅲ型内漏等并发症[19-21]。一项荟萃分析结果显示，经腰途径的技术成功率明显高于经动脉途径（P＝0.0002），且不会增加并发症的发生率[22]。

2.3 经腔静脉途径

经腔静脉途径应用较少，且仅可用于治疗邻近下腔静脉的Ⅱ型内漏。穿刺股静脉或颈内静脉，在下腔静脉可使用腔内超声（intravascular ultrasound，IVUS）对Ⅱ型内漏进行定位，将坚硬成角的肝内门体静脉分流术所用的鞘管压在下腔静脉壁上，然后，使用特殊套管针-导管组合物穿刺下腔静脉和主动脉瘤囊，进入AAA 瘤腔，栓塞的操作与经腰途径一致。Burley 等[23]详细地描述了这一过程。经腔静脉途径的并发症包括肺栓塞、腹膜后出血、Ⅲ型内漏、腹主动脉-下腔静脉瘘等[24]。Giles 等[25]对29例Ⅱ型内漏的患者采用经腔静脉途径进行治疗，技术成功率达83%；平均随访16.5个月时，70%的患者无内漏发生、AAA 瘤囊直径稳定或缩小，推荐经腔静脉途径作为经血管入路困难或失败时的二线治疗方法。

2.4 腹腔镜手术

关于EVAR术后Ⅱ型内漏的治疗，腹腔镜的应用较少报道。Touma 等[26]的研究发现，在腹腔镜下，可通过肠系膜上动脉结扎、腰动脉结扎和瘤体剖开缝扎等方法治疗Ⅱ型内漏，但认为腹腔镜治疗Ⅱ型内漏的技术难度较大，因为，EVAR术后腹膜后组织常伴有严重的炎性粘连。Piffaretti等[27]收集了肠系膜下动脉起源的Ⅱ型内漏患者的临床资料，结果显示，与采用经动脉途经的肠系膜下动脉弹簧圈栓塞术的患者相比，采用腹腔镜下肠系膜下动脉结扎术患者的瘤体直径更稳定。Voûte等[28]的研究中，8例患者行腹腔镜下瘤囊分支动脉离断联合瘤囊切开缝合，但是，术后随访发现，有5例患者的瘤体仍继续增长，因此不推荐此方法。

2.5 开放手术

对于介入方法和腹腔镜治疗Ⅱ型内漏失败或存在多处Ⅱ型内漏的患者，开放修复术或许可行[14]。开放支架取出术具有极高难度和患者病死率[29]，临床应用较少。Maitrias等[30]纳入21例保留支架移植物的开放手术患者进行研究，通过腹膜后或腹部切口入路，剖开瘤囊，取出瘤腔血栓，并在直视下结扎各分支动脉，并将瘤囊部分切除再缝合来缩小瘤腔，所有Ⅱ型内漏均成功治疗；随访2年，结果显示，所有患者的瘤囊缩小或稳定，无Ⅱ型内漏和支架移位的情况发生，1例患者在26个月后因主动脉十二指肠瘘死亡。Moulakakis等[31]的研究选取了22例进行保留支架移植物的开放手术患者，手术成功率为100%，但术后3例（13.6%）患者出现支架移位，其中，1例患者死亡，因此，不推荐使用开放手术的方法治疗Ⅱ型内漏。

3 预防II 型内漏的手术方法

Ⅱ型内漏发生的危险因素主要包括腰动脉的数量及直径、肠系膜下动脉的通畅性、瘤腔血栓化比例、最大血栓厚度等[32-33]。因此，对于高风险Ⅱ型内漏患者，与后续补救性治疗相比，预防的意义可能更大。血管介入是预防Ⅱ型内漏发生的主要方法：在主体支架移植物植入前，对AAA瘤囊分支动脉进行栓塞；在主体支架移植物植入后，通过预置的导管对AAA瘤腔进行特殊材料填充，主要目标是尽可能密封瘤腔，使之隔绝于循环系统之外，达到预防Ⅱ型内漏的目的。本中心纤维蛋白胶瘤腔填充技术的具体操作方法：（1）在主体支架移植物释放之前，将5F单弯导管预置于肾动脉水平，用于注射纤维蛋白胶；（2）释放主体支架并植入髂支；（3）球囊在锚定区及支架连接处常规扩张后；（4）缓慢下移预置单弯导管至瘤腔近端；（5）充盈球囊导管的球囊，以阻断近端血流，并保护肾动脉；（6）行造影检查，再缓慢注射纤维蛋白胶，根据造影剂走向决定注射位置；（7）调整单弯导管的角度和位置，继续注射，直至整个瘤腔造影剂滞留，且导管尾端无反流血。（8）松开球囊导管的球囊，观察瘤腔内造影剂滞留，瘤腔填充结束。其他类型的填充材料步骤与之相似。

4 Ⅱ型内漏的应用材料

目前，常见的填充材料包括固体材料和液体材料，这些材料不仅可用于治疗Ⅱ型内漏，也可以作为预防Ⅱ型内漏的填充材料。

4.1 固体栓塞材料

目前，弹簧圈是最常用的固体栓塞材料，也是瘤腔填充技术中应用最广泛的材料[4]。血管塞的应用也有小部分研究报道。Aoki等[34]对24例患者的肠系膜下动脉和腰动脉进行预防性弹簧圈栓塞，结果显示，技术成功率分别为94%和64%，进行术前分支动脉栓塞患者EVAR术后Ⅱ型内漏的发生率明显低于行标准EVAR的患者（P＜0.01）。Müller-Wille等[35]在EVAR术前用Ⅳ型血管塞对肠系膜下动脉进行栓塞，血管塞的放大率为50%～100%，发现Ⅳ型血管塞可明显降低肠系膜下动脉相关Ⅱ型内漏的发生率。预防性栓塞分支动脉的缺点与经动脉治疗Ⅱ型内漏相似，瘤囊分支较多，可能通过其他分支动脉发生Ⅱ型内漏，并且，预防性腰动脉栓塞的技术难度较高。Dosluoglu等[36]的研究发现，与标准EVAR相比，术中采用弹簧圈对AAA瘤腔进行填塞可明显降低患者术后Ⅱ型内漏的发生率（P＜0.01）。弹簧圈瘤腔填塞亦存在缺点：（1）弹簧圈不能填充整个瘤腔，尤其较大的瘤腔可能存在Ⅱ型内漏复发的风险[37]；（2）弹簧圈不透X线，CTA检查会存在明显伪影，影响对随后内漏的判断；（3）弹簧圈为金属材料，对患者之后的磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查可能存在影响。液体材料可能是更好的瘤腔填充选择材料。Abularrage等[17]的研究证实，瘤腔液体填充治疗Ⅱ型内漏的成功率明显优于瘤囊分支动脉弹簧圈栓塞和瘤腔弹簧圈填塞。

4.2 液体填充材料

液体填充材料的种类较多，而理想的填充材料不仅要达到栓塞的目的，还应具备易获得、生物兼容、易输送、促凝、不透X线、无毒等特点[38]。液体填充材料主要用于瘤腔填充。Yu等[39]分组比较了单纯瘤腔填充和瘤腔填充联合分支动脉栓塞治疗Ⅱ型内漏的效果，结果显示，两种方法的残余Ⅱ型内漏发生率和瘤体缩小率无明显差异，但额外的分支动脉栓塞会明显增加手术时间和射线剂量（P＜0.01)），因此，液体材料用于瘤腔填充时，无需额外的瘤囊分支动脉栓塞，即可有效地治疗Ⅱ型内漏。目前，常见的液体填充材料包括纤维蛋白胶、凝血酶类填充剂、α-氰基丙烯酸正丁酯（N-butyl cyanoacrylate，NBCA）和Onyx胶等。

4.2.1 纤维蛋白胶

纤维蛋白胶是一种可吸收的胶冻状液体栓塞材料，主要由凝血酶和纤维蛋白原两种组分构成。使用时，凝血酶和纤维蛋白原通过双联注射器经导管同时注入瘤腔，两者在瘤腔内很快合成纤维蛋白单体，不仅本身能占据AAA瘤腔的血流空间，还可以激发凝血系统“瀑布效应”，促进瘤腔血液快速凝结，进而填充整个瘤腔。Zanchetta等[40]通过对84例术中采用瘤腔内进行纤维蛋白胶填充的患者进行两年的随访发现，瘤体直径较术前明显缩小（P＝0.0001）。关于弹簧圈联合纤维蛋白胶治疗Ⅱ型内漏的研究较多，也取得了满意的结果。Piazza等[41]的研究选取了162例高危Ⅱ型内漏的AAA 患者，试验组患者采用纤维蛋白胶联合弹簧圈瘤腔填塞治疗，对照组采用标准EVAR治疗，结果显示，在术后3、6、12个月时，试验组患者Ⅱ型内漏的发生率分别为58%、68%、70%，均低于对照组患者的80%、85%、87%（P＜0.05），未发生脊髓缺血和肠缺血。Ronsivalle等[42]纳入了404例患者，所有患者的随访时间均超过1年，结果显示，行纤维蛋白胶（伴或不伴弹簧圈）瘤腔填充治疗的患者Ⅱ型内漏的发生率明显低于行标准EVAR治疗的患者（P＜0.01）。纤维蛋白胶的主要优点是凝结快、促凝强、可吸收、生物兼容性好，并且凝结成胶冻状也避免了移动注射导管时对血管壁的损伤，但注射时应始终在X线透视下缓慢进行，并观察瘤腔造影剂走向，避免进入分支。

4.2.2 凝血酶类填充剂

凝血酶类填充剂主要指单纯凝血酶或以凝血酶为主要成分的混合物。但单纯凝血酶溶液的流动性强，可能造成分支动脉栓塞。Gambaro 等[43]报道了1例使用凝血酶治疗Ⅱ型内漏造成结肠坏死的病例，手术方法通过计算机断层扫描（computer tomography，CT）引导下经腰途径穿刺瘤腔并注入凝血酶溶液，内漏封堵满意，但此患者在术后出现结肠缺血的症状，最终行乙状结肠切除术，考虑肠缺血可能是凝血酶溶液通过肠系膜下动脉栓塞乙状结肠动脉造成的。Uthoff 等[21]报道了19例经腰途径治疗的Ⅱ型内漏患者的临床资料，其中，16例患者采用凝血酶类填充剂进行治疗，技术成功率为88.9%，但随访39个月时，有50%的患者复发Ⅱ型内漏，其中，2/3的患者需二次干预。说明单纯的凝血酶类填充剂可能不适用于治疗Ⅱ型内漏。 Barleben 等[44]的研究用凝血酶混合物（成分包括凝血酶、造影剂和明胶海绵）进行瘤腔填充，治疗50例Ⅰ型或Ⅱ型内漏患者，明胶海绵可使凝血酶浓稠并增加其黏度，结果显示，无栓塞、脊柱缺血、过敏、破裂和结肠缺血的事件发生，并且在治疗Ⅱ型内漏方面取得了有效而持久的效果。

4.2.3 NBCA

目前，NBCA 是使用广泛的液体栓塞材料[45]，其本身是一种液体，当接触体液或组织时，就会通过阴离子机制立即聚合成黏度较高的固态物质，从而达到栓塞的目的[46]。NBCA 通常与碘油配成一定的比例混合使用。Ogawa 等[47]报道了6例采用NBCA 混合物进行治疗的Ⅱ型内漏患者的临床资料，NBCA 与碘油混合比例为1 ∶2或1 ∶3，结果显示，技术成功率为50%，分析原因可能是NBCA与碘剂混合不充分。Nakai等[48]对肾下颈角＞60°或瘤体直径＞6 cm的24例AAA患者进行预防性NBCA混合物瘤腔填充，NBCA混合物包括NBCA、碘油和乙醇，比例为1.0 ∶5.0 ∶0.5，发现患者EVAR后Ⅱ型内漏的发生率为12.5%，无脊髓缺血、肠缺血和非靶血管栓塞等并发症发生。Lagios等[49]使用NBCA混合物对25例Ⅱ型内漏患者进行经腰途径瘤腔填充（NBCA浓度为23%～33%），手术成功率达88%，有2例患者的NBCA混合物渗入腰肌，未发生其他不良反应。NBCA的主要优点是在组织表面凝结牢固，可封闭高流速的血液[46]，并且可通过调整混合物的NBCA浓度改变其凝固时间和黏度[50]。但这些特点也存在一定的风险，NBCA混合物可能会过早凝结阻塞导管或延迟凝结造成分支动脉栓塞，当NBCA黏附在导管头端时，可能在导管移动时划伤血管壁；当NBCA黏附在组织时，可能引起炎性反应，造成毛细血管出血等[50-51]。NBCA填充存在的主要问题仍然是最佳浓度比、注射量和远端血管栓塞的潜在发生风险[47]。

4.2.4 Onyx 胶

Onyx胶是一种非黏性、不可吸收的液体栓塞材料，常用于颅内动静脉畸形的治疗[45]。Onyx胶由乙烯-乙烯醇共聚物（ethylene-vinyl alcohol copolymer，EVOH）、二甲基亚砜（dimethyl sulfoxide，DMSO）和钽粉构成。EVOH是作用成分，DMSO 是其溶剂，钽粉是显影剂。Jamieson 等[52]回顾了12篇文献共172例使用Onyx胶进行治疗的Ⅱ型内漏患者的临床资料，手术成功率为96%，技术成功率为79%。Massis 等[53]回顾性分析了65例使用Onyx胶进行治疗的Ⅱ型内漏患者的临床资料，手术成功率为92.3%，其中73.6%的患者瘤腔减小，但随访时间仅为15周。Bosiers等[54]选取了13例患者进行研究，结果显示，使用Onyx胶经动脉途径治疗Ⅱ型内漏的患者的技术成功率为100%，术中有1例患者的Onyx胶从瘤囊渗入下腔静脉；平均随访19.8个月后，所有患者的AAA 瘤囊均平稳或缩小。关于Onyx 胶长期的有效性需进一步研究。Nuckles 等[45]将35例Ⅱ型内漏患者分为试验组（n＝18）和对照组（n＝17），试验组患者使用Onyx 胶，对照组患者使用弹簧圈伴或不伴NBCA，结果显示，两组患者治疗Ⅱ型内漏的有效性相似，但Onyx 胶的费用是弹簧圈的10倍。Onyx 胶的主要优点是易控制的渐进凝固性，不粘组织，能降低对血管壁的损伤和炎性反应[45,55]，但缺点是价格高昂，并且仅见于少数国家和地区[47]。

5 小结与展望

本文总结了治疗和预防Ⅱ型内漏的常见方法，以及治疗Ⅱ型内漏常用的材料及其特点。治疗Ⅱ型内漏的不同手术方法和材料均取得了相对满意的结果。经动脉途经和经腰穿刺途经仍是Ⅱ型内漏最常用的入路方法，腹腔镜和开放手术因技术要求高、并发症多等仅能作为二线治疗方法。对高危Ⅱ型内漏患者，预防可能比术后补救性治疗更有意义。不同种类的栓塞或填充材料各具优点和劣势，但均应警惕结肠缺血、非靶血管栓塞等并发症的发生。本文多数证据均取自小样本量的回顾性研究，仍需要前瞻性、大样本量的随机对照研究进一步证实。未来关于Ⅱ型内漏不同手术方法或栓塞材料的研究，也要着重于长期的随访结果及其并发症的对比。