病理性穿通静脉与下肢静脉性溃疡的相关性

丁 亮 沈 超 周 云 吴 昊 孙 蓬

扬州大学附属医院血管外科，江苏 扬州 225009

下肢静脉性溃疡（venous leg ulcer，VLU）是临床常见的血管性疾病，是由下肢静脉系统高压和穿通静脉功能不全引起的开放性皮肤创面，占下肢慢性溃疡的60%～80%[1-2]。目前，认为病理性穿通静脉与VLU 存在相关性，但未明确两者之间的具体关联。因此，本研究着重探讨两者之间的关系。目前，下肢顺行静脉造影是检查静脉系统病变直观、可靠的影像学方法。静脉造影对影像设备的要求不高，费用较低，危险性较小，在下肢静脉疾病的检查中仍被广泛应用[3]。本研究收集VLU 患者的膝下相关图像进行分析，主要探讨下肢膝关节以下病理性穿通静脉与VLU 之间的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年7月至2020年12月扬州大学附属医院收治的VLU 患者临床资料。纳入标准：（1）下肢存在静脉曲张或既往有静脉曲张史；（2）经下肢血管彩色多普勒超声检查提示深静脉及动脉无异常；（3）所有患者均为C5～C6级；（4）患者均进行了碘海醇造影剂皮肤试验，均未发现过敏；（5）临床资料及影像学资料完整；（6）主要症状为慢性溃疡、疼痛、浅静脉曲张、肢体肿胀、局部色素沉着；（7）行下肢静脉造影检查前，患者均已签署检查同意书。排除标准：（1）经下肢血管彩色多普勒超声检查存在动静脉瘘；（2）存在下肢闭塞性动脉硬化（arteriosclerosis obliteran，ASO），踝肱指数（ankle brachial index，ABI）≤0.9；（3）存在周围神经病变；（4）行动不便，长期卧床；（5）溃疡因外力形成。根据纳入、排除标准，最终纳入94例VLU患者，其中，男性52例，女性42例；年龄41～85岁，平均（64.6±9.5）岁。

1.2 仪器与方法

使用仪器为飞利浦BV Pulsera移动式C型臂X射线机，采用Vascular HQ 模式摄片。下肢顺行静脉造影术：患者仰卧于X线摄片床上，处于头高（与水平线呈15°～30°）足低位，于距离患肢踝关节上方1 cm处予以止血带阻断浅静脉，在足背寻找1根浅静脉，向近心端方向穿刺，见回血后固定穿刺针；头高足低位可减慢造影剂回流速度，止血带可使造影剂完全经深静脉回流。将碘海醇注射液与注射用生理盐水以1 ∶1的配比吸入50 ml的针筒中，再将其持续、均匀、快速地推入静脉内，通过C臂机屏幕观察深静脉显影情况。在显影最清晰的状态下，分别于踝关节、小腿和膝关节拍摄正位和侧位片，于大腿和盆腔部位拍摄正位片。挤压腓肠肌，使髂静脉充分显影。造影结束后，撤除止血带和穿刺针，观察患者至少30 min，以防止出现不良反应[3]。

1.3 观察指标

通过下肢顺行静脉造影观察膝关节以下胫骨前、胫骨后静脉及腓静脉汇合成的腘静脉、膝关节以上股浅静脉、股深静脉汇合形成的股总静脉及延伸成的髂外静脉和髂总静脉；病理性穿通静脉情况；溃疡与病理性穿通静脉位置、数量的关系。主要观察膝关节以下深静脉的形态、通畅性，以及显影病理性穿通静脉的数量、直径及其与VLU的相对位置关系。

1.4 统计学方法

应用SPSS 26.0软件对数据进行统计学分析，计数资料采用n（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；相关性采用线性相关分析；以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 下肢顺行静脉造影检查结果

下肢顺行静脉造影检查结果显示，病变位于单纯左下肢者49例，其中，男性27例，女性22例；病变位于单纯右下肢者42例，其中，男性23例，女性19例；病变位于双下肢者3例，其中，男性2例，女性1例。全部患者共有97条患肢。男性患者平均年龄（64.4±9.0）岁，女性患者平均年龄（65.0±10.4）岁。全部患者的溃疡发病时间为5 d～10年。溃疡发生于患肢内踝上方、小腿内侧68条，发生于外踝及小腿外侧19条，发生于胫骨前8条，散在多发溃疡2条。无溃疡发生于大腿的患者。溃疡发生于下肢内踝上方、小腿内侧的患者较多。各部位在性别方面的溃疡发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。溃疡发生于外踝关节附近及小腿外侧的患肢中，有4条患肢各发现1条显影穿通静脉与溃疡直接相连，且溃疡距外踝不超过10 cm，其余15条患肢未出现穿通静脉显影。发生于胫骨前及散在的溃疡未发现有直接相连的穿通静脉显影。（表1）

2.2 溃疡面积与病理性穿通静脉的相关性

在溃疡发生于内踝上方、小腿内侧的68条患肢中，3条患肢的溃疡面积分别约为3 cm2×4 cm2、3.5 cm2×4 cm2、3 cm2×3.5 cm2，这3条患肢的溃疡均存在3支病理性穿通静脉与溃疡直接相关；其余65条患肢溃疡面积为1～5 cm2。经过标准刻度尺测量，该3条患肢病理性穿通静脉的直径较其他患者大，将溃疡面积与显影病理性穿通静脉直径进行线性相关分析，得出溃疡面积与显影病理性穿通静脉的直径呈正相关（r＝0.818，P＜0.05）。将68条患肢（溃疡发生于内踝上方、小腿内侧）的溃疡面积与显影病理性穿通静脉的条数进行线性相关分析，结果显示，溃疡面积与显影病理性穿通静脉的条数呈正相关（r＝0.894，P＜0.05）。

3 讨论

根据本研究97条患肢的造影结果归纳总结得出以下结论：（1）内踝关节、小腿内侧溃疡存在1～3条病理性穿通静脉与溃疡直接相关，并且病理性穿通静脉的数量、横截面积与溃疡面积呈正相关；（2）在外踝关节和小腿外侧，因溃疡位置的不同而呈现出不同的相关性，例如，当19条患肢的溃疡位于小腿近端时，无显影穿通静脉与其直接相关，而溃疡下方的交通静脉因显影的病理性穿通静脉血液逆流而出现不同程度的显影；（3）发生于胫骨前的溃疡未发现穿通静脉显影，但出现了与外踝关节和小腿外侧溃疡类似的交通静脉显影的现象。

下肢静脉可分为深静脉和浅静脉，深、浅静脉之间有穿通静脉相连通。大部分穿通静脉存在单向静脉瓣，当瓣膜功能不全时，血液逆流，导致下肢静脉血瘀滞，下肢静脉系统高压，进而出现浅静脉曲张，远期可出现静脉性溃疡等并发症[4]。目前，有研究发现，核苷酸结合寡聚化结构域样受体蛋白3（nucleotide-binding oligomerization domainlike receptor protein 3，NLRP3）炎性小体与VLU创面的炎性反应密切相关[5]。结合本研究推测病理性穿通静脉与NLRP3炎性小体的共同作用是导致患者出现VLU的可能。

目前，彩色多普勒超声和下肢顺行静脉造影是临床常用的检查方式。彩色多普勒超声属于无创检查，而且通过计算机的运算能够将循环血液的流动方向、速度进行颜色编码和图形可视化，但其会因操作人员的技术和经验不同而呈现出差异性的结果[6-8]。下肢静脉造影属于有创检查，辐射少，影像属于2D成像，在诊断和测量过程中不可避免存在误差，但其可通过多角度摄片减少误差[9-10]。下肢静脉造影的优点是操作简单，图像更加直观，而且，一般情况下，在普通X线机上即可进行检查[11-12]。本研究未发现对造影剂过敏和存在术后并发症的患者，表明下肢静脉顺行造影是安全、有效的检查方法，具有明确的临床价值。Phillips等[13]对68例患者的93条患肢进行下肢顺行静脉造影和彩色多普勒超声检查，下肢顺行静脉造影检查对病理性穿通静脉的检出率为83%～90%，而彩色多普勒超声对病理性穿通静脉的检出率为40%～63%。但亦有研究发现，下肢顺行静脉造影与彩色多普勒超声对深静脉瓣膜功能不全、病理性穿通静脉及深静脉血栓的诊断率并无统计学差异[14]。下肢顺行静脉造影是经足背浅静脉进行穿刺，操作简便，安全易行，可以很好地显示包含髂静脉的深静脉全程，加做Valsalva试验可以使各个深静脉瓣膜显影良好，对深静脉瓣膜功能不全、穿通静脉瓣膜功能不全和血管狭窄、梗阻做出正确诊断[3,15-16]。

下肢静脉造影可以直观显示静脉的形态，当存在病理性穿通静脉时，会出现造影剂由深静脉向浅静脉逆流的现象，即提示该穿通静脉瓣膜功能不全，并且通过不同角度的摄影可以定位该病变穿通静脉所在位置[17]。穿通静脉可分为直接型和间接型。穿通静脉多存在变异。国际静脉解剖术语综合评委会将下肢穿通静脉分为足部组、踝部组、小腿组、膝部组、大腿组和臀部组6组。目前，临床上常用且具有重要临床意义的是小腿内侧较为固定的一组穿通静脉，名为Cockett Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ穿通静脉，分别位于内踝后方、距内踝7～9 cm处、距内踝10～12 cm 处[4]。

本研究中，男性患者的比例高于女性患者，但因本研究所纳入的病例数较少，因此，无法得出男性VLU发生率高于女性的结论。本研究中，溃疡发生于内踝上方、小腿内侧的患肢占比为70.1%。结合相关研究发现，位于小腿内侧的穿通静脉在临床上具有重要作用，病变的发生率高于其他部位，且与溃疡的形成有直接关联[18]。本研究通过下肢顺行静脉造影检查发现，小腿内侧病理性穿通静脉的数量及横截面积与静脉性溃疡的面积呈现正相关，并且通过正侧位摄影可以三维立体地确定病理性穿通静脉所在的位置，为后期腔内治疗、腔镜深筋膜下穿通静脉结扎术治疗提供更加明确的术前评估[19-20]。

综上所述，下肢顺行静脉造影能够明确显示VLU的静脉性溃疡与病理性穿通静脉位置、数量、横截面积的关系，对下肢静脉性疾病的诊断及治疗具有重要的指导意义。