远端球囊封堵技术在症状性非急性期颈内动脉闭塞开通术中的疗效观察

黄艺生 乔宏宇 易泳鑫 方嘉阳 尹鹭峰 梁 琛 张 敏

1 解放军联勤保障部队第九〇〇医院放射诊断科，福建 福州 350025

2 暨南大学附属第一医院神经内科，广东 广州 510630

3 福建中医药大学附属第三人民医院脑病科，福建 福州 350122

症状性非急性期颈内动脉闭塞（nonacute internal carotid artery occlusion，NICAO）与短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）是导致急性缺血性发作（acute ischemic stroke，AIS）的重要因素[1-2]。NICAO常见病因有动脉粥样硬化性狭窄、主动脉夹层或动脉炎等。当颈内动脉狭窄时常继发血栓形成、粥样斑块进展性增厚、突发血管夹层性病变或炎性血管病变等，多因素持续进展导致大血管闭塞，进而出现血栓脱落及血流动力学障碍而导致AIS[3-5]。即便积极给予AIS 伴大血管闭塞患者治疗，每年仍有6%～20%的患者会出现病变血管侧缺血事件的发生[6-7]。因此部分患者需行手术干预，NICAO最常见手术方法有颅外段颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）和旁路手术。CEA无法解决远端颅内段流出道问题，而且手术成功率低，部分患者仍需在CEA基础上行杂交术，围手术期风险较高[8-9]。近年来，随着神经介入技术的发展及介入材料的革新，介入治疗在颅内大动脉闭塞性疾病中广泛运用。然而，长段颈动脉闭塞伴管腔内高负荷血栓的病变一直是介入治疗中的难点，术中避免远端栓塞及清除腔内血栓一直是亟待解决的问题。为进一步解决上述问题，本研究探讨采用远端球囊封堵技术（balloon embolic protection technique，BEPT）对长段颈动脉闭塞伴管腔内高负荷血栓的症状性NICAO 闭塞患者行开通手术的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年1月至2019年5月在解放军联勤保障部队第九〇〇医院采用BEPT 行颈内动脉闭塞开通术的症状性NICAO 患者临床资料。纳入患者均伴有责任血管受损表现，如单眼视力下降或丧失、单侧肢体瘫痪或构音障碍等；排除全脑血管造影后颈内动脉闭塞开通术中未行BEPT 者。根据纳入与排除标准，共纳入13例患者，男性10例，女性3例；中位年龄64（51，73）岁；11例颅内大动脉硬化性闭塞和2例血管夹层性闭塞；8例长期吸烟者（每天1包），4例存在脑卒中史或TIA 史，4例合并糖尿病，5例合并高血压，3例合并冠心病，9例合并高脂血症，5例存在高同型半胱氨酸血症，2例存在明确的头颈部外伤史。

1.2 方法

13例患者术前头颅磁共振弥散加权呈像均提示责任颈动脉供血区域存在大小不等的新鲜梗死病灶，灌注成像提示闭塞侧的大脑半球血流量及血容量均有不同程度下降，达峰时间延长。颈部计算机断层扫描（computed tomography，CT）或磁共振（magnetic resonance，MR）血管成像提示病变侧颈内动脉长段闭塞。

入院后行动脉硬化治疗，所有患者给予瑞舒伐他汀钙10 mg，每天1次；双联抗血小板阿司匹林100 mg和氯吡格雷75 mg，每天1次；行CyP2C19基因检测，中、慢代谢者氯吡格雷更换为替格瑞洛首次剂量180 mg 顿服，次日为90 mg，一天两次。

1.3 神经介入治疗

患者取平卧位，局部麻醉后术中行全身肝素化，采用改良Seldinger 技术穿刺右侧股动脉，置入8 F导管鞘。

颅内大动脉硬化性闭塞时，病变部位常位于颈内动脉起始段或虹吸段附近，当颈动脉造影时闭塞血管远端通过颈外动脉及眼动脉逆行显影较远，多在C4海绵窦段水平以上，当合并大量血栓时通常位于血管腔内。手术采用顺行开通法：小球囊（2.5～3.0 ）mm×15 mm 预扩通过病变部位，并送至远端以（4～6）atm 压力球囊扩张封堵血管远端，8 F 引导下将6 F 中间管缓慢送至闭塞血管内，持续负压抽吸下，反复抽吸至肉眼血栓清除干净，撤除中间管，最后对病变处颈动脉行球囊扩张并支架贴附，完成血管成型。

血管夹层性闭塞时，病变部位多位于颈内动脉起始段，当颈动脉造影时闭塞血管远端通过颈外动脉及眼动脉逆行显影较近，常可至C4海绵窦段水平以下，甚至反流至C2～C3级水平（颈动脉岩骨段至破裂孔段），闭塞管腔内的血栓通常位于血管假腔内。手术采用逆行开通法：微导管带着微导丝通过病变部位，确定微导丝位于真腔内后，（2.5～3.0 ）mm×15 mm小球囊沿微导丝送至闭塞血管远端，以（4～6）atm压力球囊扩张封堵远端血管。另外将一微导丝沿相同路径送至闭塞血管远端，3.5 mm×（9～15）mm球囊送至闭塞血管处由远端及近端以12 atm的压力逐一扩张，使假腔内大量血栓挤至颈内动脉起始部。同时，中间导管在负压下持续抽吸清除腔内血栓后，在起始处使用自膨式支架贴附血栓使血管成型。术后双联抗血小板治疗维持3～6 月并随访1年。

1.4 观察指标及判定标准

观察患者术前和术后14 d 美国国立卫生院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）评分[10]，比较手术前后症状改善情况，分值越低，症状改善情况越好；统计术中使用支架的枚数；通过改良脑梗死溶栓血流分级（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）[11]评估血管再通情况，将mTICI分级≥2b作为血管再通良好标准。

1.5 统计学方法

应用SPSS 26.0统计软件对数据进行分析，计数资料采用n（%）表示；非正态分布资料采用M（P25，P75）表示，术前及术后比较采用秩和检验；当P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期结果

11例颅内大动脉硬化性闭塞患者中，1例为多发性颈动脉狭窄术中植入2枚支架；10例术中植入1枚支架。2例血管夹层性闭塞患者术中均使用1枚支架。13例患者术后血管再通率92.3%（12/13）。1例术中颅内出血，终止手术；1例术后20 h出现头痛、精神异常及肢体抽搐等症状，经颅彩色多普勒超声证实颅内高灌注损伤，经控制血压、脱水降低颅内压、缓解血管痉挛等对症处理后症状缓解；其余11例复查头颅MR弥散加权成像结果显示，5例远端皮层点状高信号提示无症状性栓塞，6例明显改善。

2.2 NIHSS 评分比较

术后14 d的 NIHSS评分为 3（2，5）分，低于术前的5（8，11）分，差异有统计学意义（Z＝6.30，P＜0.01）。

3 讨论

症状性NICAO 的常见病因是动脉粥样硬化进展导致血管完全性闭塞，发病机制与血管硬化性狭窄相似，同时也是狭窄性病变的最终阶段。因此，需早期积极干预及血管重塑以恢复大脑血运。2005年Terada等[12]报道使用血管内开通术治疗NICAO患者，可获得满意的临床效果。吉训明和吴川杰[13]显示，2周内由颈内动脉狭窄引起的脑卒中风险是由其他因素引起的脑卒中风险的5倍。因此，建议颈内动脉血运重建应在症状出现后2周内进行[15]。

Lin 等[15]研究显示，54例NICAO 患者采用血管内介入技术对闭塞血管进行开通，成功率为65%，术后3月病死率为4%，无术后并发症。本研究结果显示，运用BEPT对NICAO 患者行血管开通术，术后血管开通率为92.3%，并发症发生率为15.4%，本研究中血管开通率较高，考虑与纳入患者发病时间短（症状出现后1个月内），血管闭塞时间较短及合理选择手术策略有关。

由于国内外尚无针对NICAO 开通策略的统一推荐，因为缺乏有效的保护技术，常见的血管保护装置有近端保护方法，如木马系统、球囊引导导管等，以及远端保护方法，如保护伞装置[16-18]。木马系统是较早运用于介入术中的近端保护装置，可通过同时阻断颈总动脉和颈外动脉的血流达到预防血栓前移[19-20]。然而对于NICAO患者，眼动脉对颈外动脉的代偿至关重要，长时间阻塞颈外动脉血流可引发眼动脉缺血，导致缺血事件发生。此外，木马系统的近端保护装置术中操作步骤繁琐且价格昂贵，在临床上使用受到限制。球囊引导导管也是广泛应用于临床的近端保护技术[21]，但由于封堵近端血流造成术中无法行血管造影评估治疗效果，同时对于伴有血管痉挛、内膜损伤及病变复杂需要反复进行腔内抽吸的病变血管无法适用。

远端保护装置即保护伞装置，由于操作简便、价格适中被广泛运用于慢性颈动脉闭塞开通术中。然而对于颈动脉闭塞段超过C3（破裂孔段）节段以上，且腔内长段血栓形成的患者，无法使用此装置进行保护。如果保护伞存在贴壁不良及无法防止小于滤孔的血栓逃逸会造成远端栓塞等，因此术后栓塞发生率较高。Bijuklic等[21]对62例接受血管内治疗的患者进行随机试验，认为与保护伞保护相比，近端球囊保护的颈动脉支架植入术能显著降低颅内栓塞事件的发生。

对于颈内动脉长段闭塞合并颅内、外管腔高负荷血栓的病变，本研究采用BEPT行NICAO 开通，由于颅内大动脉硬化性闭塞和血管夹层性闭塞发病机制、闭塞特点和血栓堆积部位不同，分别采用顺行与逆行开通的手术策略。本研究结果显示，未出现症状性栓塞事件， 5例无症状患者术后复查磁共振成像的DWI显示散在皮层点状新发病灶，考虑与血管介入操作系统性事件发生相关。

综上所述，NICAO 开通术是神经介入治疗中相对较难的一类手术，尤其长段闭塞合并高负荷血栓形成的病变尤为困难，这类病变推荐使用BEPT。