基于ICF 的针对性护理对乳腺癌患者术后康复的影响

姬秋晨 林 征▲ 王莉莉

1.南京医科大学附属第一医院乳腺病科，江苏南京 210036；2.南京医科大学护理学院，江苏南京 211166

乳腺癌是最常见的女性恶性肿瘤之一[1]，乳腺癌术后常导致患者肩关节活动范围减少，肌力减弱及上肢功能障碍[2-3]，还会增加一些负性情绪如焦虑、忧郁、悲伤等[4]，降低了患者生活质量[5]。为了帮助患者实现最佳功能康复，明确患者的个体功能需求及制订针对性的康复护理措施是非常重要的[6]，然而当前的护理模式往往缺乏对患者身体和功能健康状况的关注，在研究或临床实践中都很少涉及也缺乏特异性评估患者功能状况与环境间的交互作用的评估工具[6]。《国际功能、残疾和健康分类》（International Classification of Function,Disability and Health，ICF）是基于“生物-心理-社会”医学模式，由身体功能、身体结构、活动和参与及环境因素4 个成分要素组成[8]，该理论为临床康复护理提供了一个全新的思路[9]。本研究旨在探讨基于ICF 的针对性护理对乳腺癌患者术后康复的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取南京医科大学附属第一医院（以下简称“我院”）2019 年8 月至2020 年1 月行改良乳腺癌根治手术的患者112 例为研究对象，纳入标准：①女性；②年龄≤65 岁；③经临床、影像学及病理确诊为乳腺癌；④肿瘤未发生转移且无严重并发症；⑤具有小学以上文化程度；⑥签署知情同意。样本量的确定：以上肢功能总分为结局指标，根据两样本均数比较的样本含量估计公式，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组56 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P >0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较（例）

1.2 研究方法

1.2.1 对照组实施常规护理

术后第1 天开始开始指导患者进行功能锻炼，从握拳、伸指、屈腕、屈肘、抬臂、摸肩、摸耳等动作逐一展开患侧上肢锻炼；倾听患者主诉，做好心理护理；做好出院宣教，内容包括引流管护理及并发症观察等注意事项。

1.2.2 观察组干预方法

1.2.2.1 成立干预小组 护士长为组长，小组成员为1 名国家二级心理咨询师，3 名主管护师，1 名主治医师，1 名康复医师，均从事乳腺专科工作8 年以上，本科以上学历。①学习及培训：邀请我院康复科专家对研究小组进行培训，成员熟知ICF 成分、结构、类目、限定值等理论，掌握ICF 的评定标准[10-11]。②评估：在患者术后1 周、1 个月依据ICF 乳腺癌简要量表进行评估，对评分为“0、8、9”类目予以排除，对评分为“2”以上类目制订个体化护理干预措施。ICF 乳腺癌简要量表包括：身体功能8 个类目、身体结构3 个类目、活动和参与8 个类目和环境因素10 个类目，共29 个类目，每个类目伴有至少1 个限定值，用于身体功能、身体结构、活动与参与时，0 为无损伤，1 为轻度损伤，2 为中度损伤，3 为重度损伤，4 为完全损伤；用于环境因素时，0 为无障碍/有利因素，1 为轻度障碍因素，2 为中度障碍因素，3 为重度障碍因素，4 为完全障碍因素，+1 为轻度有利因素，+2 为中度有利因素，+3 为重度有利因素，+4 为完全有利因素；8 为未特指，9 为不适用[12]。

1.2.2.2 干预措施 ①身体功能：b130 类目满足患者需求，增加患者主观能动性；b134 类目观察睡眠情况，指导患者能选择性地进行睡眠并保持适当的时间和质量；b152 类目评估患者心理状态，开展分级心理护理[13]；b180 类目通过认知行为疗法改善患者身体意象，重建自我概念；b280 类目观察和评估疼痛的情况，必要时遵医嘱用药物缓解疼痛；b435 类目关注患者检验报告结果，配合医生处理异常结果；b640 类目评估患者性功能，对于有性问题主诉的患者推荐其接受心理干预项目，例如心理教育支持、小组治疗、性咨询、婚姻家庭咨询等，也可以根据需求转介[14]；b710 类目自患者术后第1 天开始指导患者循序渐进地进行功能锻炼；②身体结构：s420 类目了解免疫系统的结构，协助专科医师完成免疫治疗；s630 了解患者生殖结构，鼓励患者积极表达；s720 类目了解肩部的结构，如术后出现并发症或异常情况（如严重皮瓣坏死、术后第1 周皮下积液、引流液>50 ml，则运动时间、频率、肩关节活动度相应减少[15]；③活动和参与：d230、d430、d445 及d640 类目指导患者单手起床，早期下床活动；术后3～14 d 指导患者进行洗手、刷牙、洗脸、拉柜门、洗澡、扫地、洗碗、擦桌子、叠被等活动，提高患者自理能力；d240 类目开展乳腺癌团体心理辅导活动，鼓励患者及家属共同参与；d760、d770 类目每周五下午由专科健康教育员进行专科系统、规范的健康教育；④环境因素：e115 类目设立乳腺癌术后康复运动区，设置“乳腺癌术后患肢专用锻炼护理康复用具”[16]；e310、e320、e355、e410、e420 及e450 类目根据患者病情提供专业的治疗方案，通过科室微信公众号定期推送乳腺癌相关知识，对患者亲属提供教育和支持。

1.3 评价指标

采用Constant-Murley 肩功能评分量表中文版[17]对患者肩关节功能恢复情况进行评定，该量表具有较好的重测信度（0.827），Cronbach’s α=0.739，内容包括疼痛（15 分）、日常生活活动能力（20 分）、肩关节活动范围（40 分）及力量测试（25 分）共4 部分，满分为100 分，分值越高表明受试者患侧肩关节功能越好。采用乳腺癌患者生命质量测定量表（the functional assessment of cancer therapy-breast，FACT-B）中文版[18]对患者的生活质量进行评估，该量表重测信度分别为0.82～0.89，Cronbach’s α=0.61～0.84，具有较好的信效度，分为生理状况、情感状况、社会家庭状况、功能状况和附加关注5 个领域，共36 个条目。量表采Liker 5 级评分法，正向条目按“非常”到“一点也不”记0～4 分，逆向条目反向记分，各领域的条目得分相加即该领域的得分，各领域的得分相加即量表的总得分。总分为144 分，得分越高提示生活质量越高。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，重度测量资料采用重复测量数据的方差分析。计数资料采用例数表示，组间比较采用χ2检验。以P <0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后肩关节功能评分比较

整体分析发现：两组肩关节功能总分组间比较、时间点比较及交互作用差异均有统计学意义（P <0.05）。进一步两两比较，组内比较：两组术后1、3 个月的肩关节功能总分高于术后1 周（P <0.05），且两组术后3 个月肩关节功能总分均高于术后1 个月（P <0.05）；组间比较：观察组术后1、3 个月的肩关节功能总分高于对照组（P <0.05）。见表2。

表2 两组术后肩关节功能评分比较（分，）

表2 两组术后肩关节功能评分比较（分，）

注：与本组术后1 周比较，aP <0.05；与本组术后1 个月比较，bP <0.05；与对照组同期比较，cP <0.05

2.2 两组术后生活质量评分比较

术后1 周，两组生活质量各维度及总分比较，差异无统计学意义（P >0.05）；对照组术后3 个月情感功能状况、乳腺附加关注、生存质量总分高于术后1周；观察组各维度及总分评分均高于术后1 周，且观察组生活质量各维度及总分显著高于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。见表3。

表3 两组术后生活质量评分比较（分，）

表3 两组术后生活质量评分比较（分，）

注：t1、P1 值为两组术后1 周比较；t2、P2 值为两组术后3 个月比较

3 讨论

乳腺癌患者的康复包括生理功能的康复、心理状态的调整及社会活动能力的恢复[15]，然而在临床工作中更注重患者肢体功能的康复[19-20]，面对患者存在的不同康复问题，如何全面识别患者的康复需求及给予针对性的康复护理是乳腺癌术后康复研究中相对薄弱的环节。研究[21-23]显示ICF 核心量表可以全面识别乳腺癌患者功能中存在的问题。

本研究使用ICF 乳腺癌简要版评估乳腺癌患者的术后功能，针对评估结果制订针对性、个体化的干预措施。干预措施充分考虑患肢功能问题，鼓励患者的活动与参与，比如术后患肢功能锻炼联合日常生活护理，充分评估环境因素中的有利因素及不利因素，创造上肢功能锻炼环境，鼓励家属积极参与，本研究结果显示观察组患者在术后1 个月及3 个月时肩关节功能的各个维度得分均高于同时期对照组，提示针对性的干预措施是符合患者功能需求的，患者可以获得适合自己的康复知识和技能，从而积极进行康复运动。

基于ICF 的康复护理是有目的、针对性及系统性的，符合现代康复医学改善和恢复功能的核心目标，对提升生活质量具有积极的意义[24]。依据ICF 评估结果给与患者的个体化心理支持，指导患者正确认知和对待疾病，优化社会关系质量[25]，降低乳腺癌患者术后负性情绪，积极地配合术后康复，以达成其身体、心理和社会功能最优化的积极过程，充分融合和参与生活的各个方面，从而提高患者的生活质量[26]，本研究也发现术后3 个月观察组患者的生活质量得分显著高于对照组。

使用ICF 乳腺癌简要版条目能全面识别乳腺癌患者术后功能问题，依此制订的针对性护理措施以患者功能为中心，促进患者术后患侧上肢功能恢复，提高患者的生活质量。