刘沈林从脾胃论治杂病验案举隅

郦心瑶，谷雨，指导：刘沈林

1.南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210023；2.南京中医药大学，江苏 南京 210046

刘沈林教授系全国第四、五批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床及科研工作40余年，在消化系统疾病的中医诊疗方面有较高造诣。刘教授临证不仅对脾胃病有颇多见解，还善于从脾胃论治其他系统杂病，体现其药证相符、病证结合的辨治思想[1-2]。兹结合验案介绍如下。

1 典型病例

1.1 咳嗽

患者，女，38岁，2019年2月21日初诊。1个月前患者外感后出现咳嗽，咯少量白色黏痰，反复未愈，咽痒不痛，面色淡黄，声低，偶有气短，乏力，纳眠尚可，大便不实、日行1次，小便正常，舌质淡 红，苔薄白，脉细。既往身体健康状况良好，平素工作忙。西医诊断：上呼吸道感染。中医诊断：咳嗽（肺脾两虚证），治以补益肺脾。处方：米炒党参15g，麸炒白术10g，茯苓15g，山药15g，麸炒薏苡仁15g，炒白扁豆15g，肉豆蔻15g，木香6g，砂仁（后下）3g，陈皮6g，桔梗5g，前胡10g，款冬花15g，炙甘草3g，炒诃子15g，大枣10g。14剂，每日1剂，水煎，分2次服。

2019年4月15日二诊：药后好转，近日再次外感，咳嗽、痰少色黄，面部泛发红疹、潮红，大便成形，舌脉同前。治以宣肺止咳、健脾和胃。改方：太子参15g，黄芪15g，麸炒白术10g，茯苓15g，防风10g，苦杏仁10g，前胡10g，枳壳10g，桔梗5g，白前10g，陈皮6g，法半夏10g，枇杷叶10g，炙甘草5g。继服14剂。

2019年4月29日三诊：咳嗽未清、痰少色黄，咽痛，大便黏腻，舌脉同前。治以补益肺脾、宣肺止咳。守方去茯苓、白前、法半夏、枳壳、炙甘草，加炒白扁豆15g、山药15g、炙紫菀10g、款冬花10g、紫苏叶10g、甘草3g。继服14剂。

2019年6月14日四诊：咳嗽好转，咽不痛，大便成形，舌脉同前。治以补益肺脾、宣肺化痰。守方加茯神15g，继服14剂以资巩固。

按：本案患者咳嗽属本虚标实之证，本虚为肺脾两虚，标实为外感风寒。《素问•经脉别论篇》有“脾气散精，上归于肺”，患者素伤于劳逸失度，致脾土虚无以养肺金；又脾虚失运致痰浊内生，上渍于肺而失宣肃，肺气上逆则咳嗽、咯痰；大便不实亦为脾虚之象。肺虚卫表不固，则易感外邪而致咽痒、咳嗽难愈。治当补益脾肺，方选参苓白术散合止嗽散加减。方中以参苓白术散为主健脾渗湿；前胡、款冬花止咳化痰，合桔梗宣肺气；炒诃子敛肺止咳、涩肠止泻。全方益气健脾，培土生金。其中仅用炒诃子一味敛肺之品，配伍前胡、款冬花、陈皮宣肺理气止咳，可无闭门留寇之虞；配伍陈皮、甘草、大枣，又可涩肠止泻以实大便，用法极妙。二诊时，患者大便已成形，乃脾运得健，然近期再次外感，故治以前法，并增宣肺化痰之力。三诊时，患者大便黏腻，且咳嗽未清、咽痛、痰少色黄，故守方复加山药、白扁豆以渗湿助运。四诊时，患者咳嗽已好转，余症皆除，遂守方加健脾宁心之茯神以善后。

《杂病源流犀烛》有“肺主气，脾生气，故伤风虽肺病，而亦有关于脾，以脾虚则肌肉不充，肺虚则玄府不闭，皆风邪之所由以入也”，据此，刘师强调肺脾在肺系疾病中关系密切，尤其于久咳者，应时时注意健运中焦、固护卫表。

1.2 胸痹

患者，男，56岁，2016年5月11日初诊。心前区闷痛不适反复1年余，加重2 d。刻下：时有心前区憋闷不适，偶有刺痛，过度劳累可诱发，面色淡白，肢倦乏力，食欲一般，夜寐欠佳，二便尚调，舌淡，苔薄白，脉细。年轻时工作繁忙、嗜好烟酒，既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病、右束支传导阻滞、慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生病史。西医诊断：冠心病（不稳定型心绞痛）。中医诊断：胸痹（心脾两虚证）。治以补养心脾、活血和络。处方：炙黄芪15g，米炒党参15g，麸炒白术10g，当归10g，白芍10g，丹参15g，桂枝5g，石菖蒲5g，炙甘草5g，枳壳10g，郁金10g，佛手10g，远志5g，茯神15g。14剂，每日1剂，水煎，分2次服。

2017年3月16日二诊：患者守方服药3个月，诸症缓解。近半月于劳累后再次出现心前区隐痛闷堵，怕冷，夜寐欠佳，时有吞酸，舌脉同前。守方去麸炒白术、白芍、佛手，加麦冬15g、仙鹤草15g，继服21剂。

2017年12月14日三诊：患者5个月前于外院行多层螺旋CT冠状动脉成像示“冠状动脉粥样硬化，左前降支轻度狭窄，心肌桥”。前日晚间饮酒后胃脘不适，心前区疼痛发作，仍怕冷，夜卧少寐，舌脉同前。配合温通心阳、健脾和胃之法。守方去远志、麦冬、仙鹤草，加白芍10g、红花10g、酸枣仁15g、大枣10g、桂圆15g。继服14剂善后。

按：本案患者以心前区疼痛为主症，证属本虚标实。胸痹标实多为血瘀、寒凝、痰浊、气滞，本虚可为气虚、气阴两虚及阳气虚衰，近代多位名老中医常从脾虚论治胸痹而收获良效[3-4]。胸痹以脾虚为本者，多因过食肥甘厚味、醇酒炙煿，或因情志失调、忧思伤脾，痰浊内生。《儒门事亲》有“膏粱之人，起居闲逸，奉养过度，酒食所伤，以致中脘留饮，胀闷，痞膈醋心”。本案患者既往嗜食烟酒、过度劳累，致脾胃受损，津液运化失常而痰浊内生，胸阳失展，心气不足，气血运行不畅。故刘师从脾论治，选归脾汤为主方补养心脾，再以黄芪益气健中，伍桂枝温阳通经，桂枝配白芍又可调和营卫，共合黄芪桂枝五物汤之义，取其益气温经、和血通痹之功；痹久成瘀，故佐以活血之丹参、郁金，行气之枳壳、佛手，化瘀通络；石菖蒲、远志祛痰开窍；伍茯神宁心安神。全方心脾并补，气血同调，使气旺则血旺，气行则血行，痰浊、瘀血得去，心脉通畅，胸痹自除。本案患者为中年男性，正气尚存，故服药后疗效较好，但平素劳倦过度、饮食不节，是诱发胸痹的重要因素。患者服药后胸痛发作减少，仍时有胃脘部不适，乃素体脾胃虚弱所致，故在温通心阳基础上，加大枣等健脾和中之品以固护中焦，且有扶正之意。刘师强调，本案以心脾两虚为本，但发病时以痰浊为标。由于脾胃失健，运化失司，易聚湿成痰，痰阻脉络则加重胸痹，故治疗胸痹时重视调理中焦往往收效良好。

1.3 皮肤瘙痒

案例3：患者，男，69岁，2018年11月19日初诊。皮肤瘙痒间作3年余。每逢入冬则腰腿皮肤干痒加重，近半月瘙痒更甚。刻下：腰腿可见淡红色抓痕，伴有脱屑，无风团状改变，面色萎黄，形体偏瘦，胸闷气短，大便偏稀，小便尚可，饮食一般，夜寐尚佳，舌淡红，舌苔薄白，脉细。既往有荨麻疹病史。西医诊断：皮肤瘙痒症。中医诊断：风瘙痒，辨证为脾虚运化失常。当治以健脾益气、祛风止痒。处方：太子参15g，麸炒白术10g，炮姜3g，山药15g，茯苓15g，炒白扁豆15g，麸炒薏苡仁15g，木香10g，砂仁（后下）3g，陈皮6g，大腹皮10g，炙甘草3g，白鲜皮15g，地肤子15g，炒防风10g。14剂，每日1剂，水煎，分2次服。

2018年12月7日二诊：皮肤瘙痒时作，发作时诸症较前好转，大便偏溏，舌脉同前。守方去大腹皮，加蝉蜕6g、炒诃子15g，改麸炒薏苡仁为30g。继服14剂。

2018年12月24日三诊：大便不实，咳嗽，有时皮肤瘙痒，舌脉同前。守方去炮姜、砂仁、蝉蜕、炒诃子，加莲子15g、桔梗5g、前胡10g、赤芍10g，减木香为5g。继服14剂后大便正常，咳嗽及皮肤瘙痒明显缓解。

按：本案患者既往有荨麻疹病史，可考虑其年老气血亏虚，卫外不足，故逢冬季风寒之气偏盛之时，易受外邪侵袭，风盛阻于肌肤而发为瘙痒；风性燥烈，易伤阴血，肌肤失养则皮肤干痒。又脾为后天之本、气血生化之源，气血生化不足可责于脾虚；且脾虚可致气机不利，津液运化失常，故见胸闷气短、大便偏稀。辨证为脾虚失运，治宜健脾助运。方选参苓白术散合理中丸加减，稍加辛热之炮姜，既助阳化湿，又可少火生气，以健脾气。方中砂仁、木香、陈皮、大腹皮理气调中，以消胸中痞闷，使补而不滞；白鲜皮、地肤子、防风合用祛风燥湿止痒。全方甘润辛燥相伍，疏养相合；内虚得补，外风得疏，中焦气机得畅，则痒症自除。方中巧用防风，除祛风燥湿外，还可振脾益气、调畅气血，如《读医随笔》有“东垣谓参、术补脾，非以防风、白芷行之，则补药之力不能到”。二诊时，患者症状已减，然脾虚湿邪仍存，故大便偏溏，遂治从前法，倍薏苡仁健脾祛湿，加诃子涩肠止泻以实大便，再予蝉蜕助祛风止痒。三诊时，患者出现咳嗽，提示肺脾气虚不足，守方加前胡化痰止咳，赤芍活血滋阴、调和气血。刘师认为，皮肤瘙痒好发于素体亏虚之人，因其易外感风邪，兼夹寒、湿、热邪等，入里与气血相搏而发瘙痒。《诸病源候论》云：“风瘙痒者，是体虚受风，风入腠理，与血气相搏，而俱往来，在于皮肤之间。邪气微，不能冲击为痛，故但瘙痒也。”故治其本当注重补虚益气，恢复机体卫外御邪之力。

2 讨论

以上三则案例，病虽不同，但证属脾虚，故均可从脾胃论治。临床上，肺系疾病多与中焦关系密切，盖因脾为肺之母，脾虚母病及子，常致肺气不足或痰浊阻肺，肺失宣肃则发为咳嗽，如案例1。李中梓《病机沙篆》有“肺气受伤者，必先求助于脾家”，脾土虚不能养肺金之咳嗽，可治以培土生金之法，主方可选六君子汤、参苓白术散等甘温培土，酌加宣降肺气、化痰止咳之品。

若脾虚失运，聚生痰浊，气血乏源，致心脉痹阻之胸痹，久则耗气伤阳，致心阳失展，病愈深矣。因心脾两脏在生理、经络、五行等方面互相影响，胸痹病多本于脾虚，故从脾论治常获良效，《备急千金要方》所谓“心劳病者，补脾气以益之，脾王则感于心矣”。案例2治从健脾化痰、通阳泄浊，并巧用黄芪桂枝五物汤助益气温阳通经，正体现了刘师治病求本、灵活用药的思想。

案例3乃脾虚所致皮肤病。因气血生化乏源可致肌肤失养，正气不足以御邪则风邪易入腠理与气血相搏，或脾虚津液失运致生内湿，内湿挟风或湿郁化热生风，怫郁于肌肤而发瘙痒。此时治以健脾益气、化湿助运往往比单纯祛风止痒、清热化湿疗效显著。此外，刘师还重视风药的运用，一则以风药升腾之力升引脾胃清阳，助甘温之品补益脾胃；二则“风能胜湿”，适量风药外可散体表之湿，内可助脾布散水精通经络。《脾胃论》有“脾胃一病，五脏并乱”，脾胃乃后天之本、气血生化之源，与其他脏腑在维持生命活动上相互协作，又相互影响，正所谓“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”。总之，调理脾胃是临床治疗杂病的重要途径之一。