“三通法”治疗痤疮

任贵珍，康超飞，张敏，黄青，陈蒙

1.北京中医药大学东直门医院，北京 100700；2.河北大学中医学院，河北 保定 071000

寻常痤疮是发生在毛囊、皮脂腺的一种慢性炎症性皮肤病，好发于面颈及胸背部等皮脂分泌旺盛部位，临床表现以粉刺、炎性丘疹及小脓疱为主，甚者出现结节、囊肿、脓肿等。病情复杂者治疗颇为棘手。笔者临床以“三通法”治疗痤疮，疗效满意。兹介绍如下。

1 对病因病机的认识

《素问•生气通天论篇》“劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤”及“汗出见湿，乃生痤痱”，认为形劳伤阳，阳虚表不固，易汗出，则体表不强，最易受风。风寒内郁于营，血滞于肌表，郁积日久而成“痤”[1]，若治疗不及时，则化为热毒而成“疮”。因此引起痤疮 病因仍以“郁”为主，无论湿郁、火郁、血郁，日久均易化热，故面部痤疮多为一派热象。

笔者临证发现，痤疮患者常表里、寒热夹杂为病，可见肺胃蕴热、湿热蕴结、痰瘀互结、冲任不调和上热下寒证型。若单用苦寒清泄之法，恐伤其阳、耗其气，故须辨证使用不同疏通之法，《素问•至真要大论篇》所谓“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平，此之谓也”。遂据此总结“三通”之法治疗痤疮，以奏阴阳和合、气血调顺之功。

2 “三通法”临床运用

2.1 开通表里

痤疮乃外由热邪袭肺，使肺经蕴热，在皮毛淤滞而发；内则饮食不节，使肺胃积热，循阳明经上熏面部，热郁日久成毒，壅于肌肤。舌为心之外候，苔乃胃之明征，热邪熏蒸于舌面，故多见红舌、黄苔之征；热邪促血运行，故脉多为滑数。其证多见颜面部丘疹、结节、脓疱、色红、灼热疼痛，多伴口干、咽痛、便秘，舌红苔黄，脉滑数，乃肺胃蕴热、热毒壅滞所致。用药常选连翘配防风、金银花配野菊花、蒲公英配紫花地丁等药对以清热解毒，鼓舞卫阳，宣散腠理表邪；牡丹皮泻血中伏火，酌以桑白皮清肺火、敛营血；同时可选白茅根、石膏、知母、虎杖加强清内热和滋阴效果；另以苍术、厚朴顾护脾胃，防苦寒伤正。诸药合用，使肺热宣透，内热得清，共同发挥透表达里之功。

2.2 通气活血

精神压力增大易致肝失疏泄，气机运行不畅，加之过食寒凉肥甘使脾失健运而生痰湿，阻滞气血[2]。肝气不畅，痰瘀互结，日久酿生浊毒，致血行不畅，故见黯紫舌或青紫舌；痰浊互结，可见白腻苔；痰瘀互阻，故脉多见沉滑或沉弦。其证见黯红色瘀斑、结节、囊肿，伴纳呆，情绪低落，女性则痛经，舌质黯红，苔白腻，脉沉滑或沉弦，乃痰瘀互结、瘀毒阻络所致。药常选柴胡、香附理气开郁以为君；海藻配昆布、龙骨配牡蛎、生地黄配桃仁等药对开郁化结、活血散瘀；玫瑰花、凌霄花入血分，可去血中伏火，破血祛瘀，加速淡化黯红的瘢痕。诸药合用，调畅脏腑气机，使气血调顺，痰瘀得消。另外，针对女子经前痤疮加重并伴月经周期不规律或痛经，可在经前3 d，以养血调经方活血化瘀、行气通滞，药用桃红四物汤活血化瘀，益母草、泽兰加强活血之力，丹参、莪术、水蛭破血行气，牛膝引血下行，党参增强脾胃功能而益气生血。诸药合用，共奏活血不留瘀、化瘀不伤正之功。

2.3 通寒透热

面部痤疮虽多为一派热象，但临证也应慎用苦寒之品，以免戕阳。李杲特别重视脾胃，认为“内伤脾胃，百病由生”，脾胃阳虚，日久及肾，致脾肾阳虚、下焦虚寒证，主要表现为大便溏泄，腰膝手脚冷痛，女子痛经、带下清稀，舌淡白或淡红、边有齿印，苔白腻或淡黄腻，脉细弱等，其心胸头面尚见一派火热之象，表现为颜面、胸背部痤疮，呈黯红色或黯黄色，甚者因出现脓头而瘙痒疼痛，皮疹日久不消不溃，口舌疮、牙疼、口臭及心烦、失眠等。此类患者属上热下寒、寒热错杂证，若一味清热，恐加重下焦阳虚；亦不能一味温阳，以防上焦火热更盛。治当清上焦热邪同时兼顾中下焦阳气。清上温下、调和阴阳是治疗此类痤疮的原则，兼顾气血两虚、肺脾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚等证。选肉豆蔻配砂仁、茵陈配栀子等药对清温并施，桂枝、黄芪益气温阳，酌以牛膝引药下行以防过分热燥，黄连、黄柏清热解毒，当归、白芍敛阴养血，北沙参、炒酸枣仁滋阴养血安神。诸药合用，清宣上焦，温补下焦，以达阴阳调和之态。

3 典型病例

患者，女，36岁，2019年6月20日初诊。面部结节、脓疱，反复发作3年余。刻下：面部结节，脓疱，密集成片、色黯红，不消不溃，面部潮红干燥，灼热疼痛，月经前皮疹加重，平素乏力，反复口腔溃疡，纳差，腹胀，小便调，大便不成形、每日1次，舌黯淡，苔白腻，脉弦滑。平素喜食生冷，有痛经史，月经周期28 d，经期5 d，色黯、无明显血块。末次月经：2019年5月31日。西医诊断：痤疮。中医诊断：粉刺（上热下寒证）。治以通寒透热、通气活血。处方：苍术12g，厚朴10g，桂枝5g，川牛膝10g，肉豆蔻5g，砂仁3g，白术10g，茯苓10g，柴胡12g，栀子10g，牡丹皮10g，白芍12g，当归10g，皂角刺15g，海藻12g，昆布12g，漏芦10g，蜂房6g。7剂，每日1剂，水煎，分早晚口服。外用院内制剂如意金黄膏，厚敷于黯红色结节上，早晚各1次，每次1 h。嘱忌食生冷。

2019年6月27日二诊：未见新发痤疮，纳可，腹胀减轻，二便正常，舌黯淡，苔白腻，脉弦滑。守方去海藻、昆布、茯苓、桂枝，加茵陈10g、鱼腥草10g、煅龙骨（先煎）10g、煅牡蛎（先煎）10g，继服28剂。因患者正处经期首日，故嘱其经期第1～3日，先服养血调经方（党参15g，醋莪术15g，丹参15g，益母草15g，桃仁10g，红花10g，当归15g，川芎10g，白芍12g，熟地黄15g，川牛膝15g。泽兰15g，烫水蛭3 g），每日1剂。外用药同前。

2019年7月25日三诊：皮疹基本消失，仅遗留淡红色色素沉着。正值经期第2日，痛经缓解，经色黯、无血块，舌质淡黯，苔薄白，脉弦。守方去苍术、川牛膝、皂角刺、蜂房、煅龙骨、煅牡蛎，加金银花10g、野菊花10g、知母6g，继服14剂；另服养血调经方继续调理2个月经周期。停用如意金黄膏，平时注意饮食调护。1个月后随访，皮疹未再发，痛经缓解，嘱患者平时少熬夜及饮食调护。

按：本案乃脾阳虚弱，且瘀滞明显，故初诊采用“通寒透热”与“通气活血”并行的思路，方以苍术、厚朴、白术、茯苓、肉豆蔻、砂仁顾护脾胃、温中燥湿；川牛膝引火下行，桂枝温通阳气，二药相合，降上炎之火，助气化之复，且桂枝合茯苓、白术，温补脾阳而通利气机；柴胡疏肝解郁、调畅气机；栀子泻 火解毒，合白芍以达泻热不伤阴之功；当归、牡丹皮养血活血，加速淡化黯红色瘢痕之效；皂角刺、漏芦、蜂房、海藻、昆布加强消肿散结之力。二诊时，患者脾胃功能渐复，遂加茵陈、鱼腥草、煅龙骨、煅牡蛎等以加强消痰软坚之力。又因其痛经明显，遂辅以养血调经方加强活血散瘀通经作用。三诊时，患者脾胃功能基本恢复正常，皮疹消退明显，但仍有热象，故以清热解毒、滋阴润燥之品“开通表里”，发挥透表达里之功，加速痤疮痊愈。总之，本案整个疗程体现了通寒透热、通气活血、开通表里“三通法”思路，治痤不伤脾，消瘀不伤正。