基于气机升降理论探讨脾胃湿热证与肠道微生态关系

林翔英，许若缨，郑榕，黄铭涵，李思汉，柯晓

1.福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003； 2.广州中医药大学基础医学院，广东 广州 510006

人体微生态包括胃肠道、皮肤、口腔、泌尿4个系统，其中以肠道微生态系统最为主要及复杂，由肠腔、肠黏膜屏障、肠道微生物组共同构成。肠道微生 物组由多种微生物组成，被认为可与人体大部分器官相互作用[1]，并与人体在生理、病理上共生共存、相互影响[2-3]。

中医认为，气的升降运动是人体生理功能正常的基础，故《素问•六微旨大论篇》有“非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有”。脾胃湿热证是指湿热内蕴，中焦气机升降失常，脾湿胃热互相郁蒸所致的一种病证[4]，朱丹溪《格致余论•生气通天论病因章句辩》更认为“六气之中，湿热为病十居八九”。脾胃为气机升降之枢纽，脾胃湿热与气机升降失司关系密切。为此，笔者基于中医气机升降理论，阐述脾胃湿热证与肠道微生态的相关性，从肠道微生态角度探讨脾胃湿热证的微观机制，以期为中医临床辨治提供新的思路。

1 气机升降与人体“内稳态”

气是构成和维持人体生命活动的基本物质，气机升降有序，是人体气、血、津液正常代谢的重要因素，故《景岳全书》有“气之为用，无所不至，一有不调，则无所不病”。若气机升降逆乱，则机体代谢易清浊不分，百病由此而生。正常情况下，肠道微生态处于生理的动态平衡状态，表现为各微生物群、微生物与宿主之间互利共生又相互制约，共同维护机体内组织发育和宿主内环境的稳态[5]。维持气机升降有序，对保持肠道微生态平衡、维持人体“内稳态”有着重要作用。

气机升降出入是人体最基本的运动形式，对维持人体脏腑正常生理功能及气血津液的正常代谢有重要作用。《素问•天元纪大论篇》“在天为气，在地成形，形气相感而化生万物矣”，强调气机升降运动需相互配合。气机升降相互配合、有条不紊，才能维持机体“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五藏；清阳实四肢，浊阴归六腑”（《素问•阴阳应象大论篇》）的正常生理活动。《素问•举痛论篇》“百病生于气也”，强调气在疾病发生中的重要作用。“寒则气收，炅则气泄……怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下”（《素问•举痛论篇》）、“咳嗽烦冤者，是肾气之逆也”（《素问•示从容论篇》），例举了气在外感六淫、情志内伤和脏腑病机方面的致病特点。气机升降理论对认识人体生理、病理及临床组方用药均有重要学术价值。

气机升降理论与现代肠道微生态观点具有互通性。气机的升与降，是阴阳彼此间通过对立制约、互根互用、彼此消长而形成动态平衡的功能体现，与肠道菌群通过不断运动、自溶、衰老、凋亡和再生，使菌群种类、数量、密度处于动态消长变化中的现代微生物学观点高度一致。肠道微生态平衡的实质即“阴平阳秘”[6]。《素问•六微旨大论篇》“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”，指出气机升降是人体生命活动的根本。维持肠道微生态的动态平衡也需依赖气机升降之有序不悖。

2 肠道微生态在脾胃湿热证形成的病理机制中发挥重要作用

肠道微生态失调是指在内源性或外源性因素影响下，正常微生物组群及正常微生物与宿主之间的微生态结构遭到破坏，由生理性稳态转变为病理性失衡的状态。对脾胃湿热证的形成，薛生白认为乃“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”（《湿热病篇》），其病位“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”。脾胃湿热证形成与肠道微生态失衡具有相似过程，现代研究也表明脾胃湿热证在病理机制上存在肠道微生态失衡[7-9]。

2.1 肠道微生态维持平衡具有重要作用

肠道微生态维持平衡，对人体生命活动正常进行及抵抗疾病有着重要作用。研究显示，肠道微生物参与机体免疫应答[10]、营养代谢[11]、抵御病原体入侵[10]等生命活动，并受到遗传、生活习惯、饮食及药物等诸多因素影响[12]。人类肠道微生态的纵向特征研究表明，健康成人的肠道微生态系统处于动态平衡，微生物菌群多样性明显，相互关联性强，抗定植力高，因此致病菌无法侵入定植。当肠道微生态失衡，一方面可削弱生物屏障功能，使外籍菌属易入侵并定植繁衍，从而形成微生物分布紊乱的结局；另一方面菌群稳态的破坏可通过影响免疫、内分泌、能量代谢和神经系统等途径，引发或加重疾病[12]。调节并维持肠道微生态稳态，可为有效防治疾病提供新思路。

2.2 肠道微生态失衡与脾胃湿热证相关性

脾胃生理功能与肠道微生态平衡密不可分，两者均具有维持人体正常消化吸收和抵御病邪的重要作用。脾胃湿热证发病包含外因和内因，外因为湿热邪气、气候变化、环境因素，内因为劳倦过度、情志不畅、饮食不节、脾胃虚弱、药邪所伤等[4]。肠道微生态平衡受多重因素影响，包括分娩方式、免疫力、生活方式、药物（尤其抗生素）、饮食及精神压力等[1，13]。可见，脾胃湿热证与肠道微生态失衡在病因上存在一定相关性。王婷[14]以“干预饮食、调节湿温、注射LPS”方式构建脾胃湿热证小鼠模型并分析小鼠模型的肠道菌群分布情况，结果模型小鼠大肠杆菌属、肠球菌属和梭菌属含量升高，大肠杆菌属含量升高最为明显，双歧杆菌属和乳杆菌属含量的表达存在差别，提示脾胃湿热证小鼠模型存在明显肠道菌群失衡。荣光莉等[15]研究表明，湿热环境可能通过抑制肠道组织自噬，导致线粒体DNA减少，从而改变宿主免疫反应和肠道微生态结构，并影响肠菌移位。可见，肠道微生态失衡参与脾胃湿热证的形成，并可能是其重要机制之一。

2.3 肠道微生态失衡可影响脾胃、肝、肺气机升降

气机升降有序是脾胃生理功能正常的保障。肠道微生态失衡影响脾胃气机升降，而气机升降失司是脾胃湿热证发生、发展的关键因素。《素问•经脉别论篇》“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……”描述了水谷精微产生后脾胃依靠气机升降运动以“调四傍”，将水谷精微吸收、输布至全身的过程。脾喜燥恶湿，胃喜润恶燥，当气机升降失司后，脾之精微不布，水液停聚而成痰湿，胃之通降不行，湿郁化热而湿热内生。内生之湿热进一步阻滞脾胃气机，并与六淫之湿热合邪，使脾胃湿热证进一步发展。肠道微生态失衡常见的腹胀、腹泻等症状，也与《素问•阴阳应象大论篇》所描述的“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生䐜胀”的脾胃升降失常证候表现高度吻合。另外，肝、肺对脾胃气机升降协调有重要作用。肝主疏泄，以升为顺。《血证论》“肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之证在所不免”，阐述厥阴风木气机壅滞，木郁乘土，可致土失运化、水精不布而中壅。《素问•五脏生成篇》有“诸气者皆属于肺”，肺金为脾土之子，主人体一身之气，为水之上源，由上达下助脾土通调水道、输布水津。因此，脾胃、肝、肺通过生克关系相互影响，肝郁、肺壅皆可影响脾胃气机升降，从而导致脾胃湿热证的发生发展。

3 调畅气机可通过调节肠道微生态失衡改善脾胃湿热证

人体气机升降的调畅，离不开气机升降枢纽之中焦脾胃。《柳宝诒医案》有“古人治湿热而感之病，必先通利气机，俾气水两畅，则湿从水化，热从气化，庶几湿热无所凝结”，强调脾胃湿热证治当以调畅气机为上。

3.1 脾升胃降，升清降浊，津液乃化

肠道微生态紊乱与脾胃湿热发生息息相关，而脾胃居中焦，为升降之中轴，调节脾胃气机升降可改善脾胃湿热证。《医门棒喝》“升降之机者，在乎脾胃之健运”，强调脾胃对周身气机升降的重要性。《临证指南医案•脾胃》认为“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和”，若脾胃升降失司，清气不升、浊气不降，水谷精微无以输布、排泄，津液不化，可变生痰湿，壅滞日久则化火生热，临床可见脘腹胀满、肢体困重、舌红苔黄腻等表现。研究显示，脾胃湿热证存在肠道微生态失衡，且不同的肠道微生态失衡趋势可能是中医证型之间差异的微观依据[16-17]。徐萌等[18]研究表明，运用半夏泻心汤调节脾胃气机升降，可有效调节胃轻瘫小鼠肠道菌群失调比例。郭佳裕等[19]研究表明，甘草泻心汤可纠正抗生素诱导的小鼠肠道菌群失调状态，其调节机制可能是通过促进肠道内sIgA表达实现。可见，脾胃气机升降失司导致的津液不化、郁而化生湿热，是脾胃湿热证产生的关键病机；而肠道微生态失衡及其引起的黏膜代谢紊乱，或可认为是脾胃气机升降失司、津液不化、郁而化生湿热的微观证据。

3.2 生克制化，调畅气机，升降如衡

《临证指南医案•虚劳》认为“人身左升属肝，右降属肺，当两和气血，使升降得宜”，肝、肺能调节全身气机，为气机升降之外轮。若肺失宣肃、肝气不疏，肝、肺、脾三脏生克制化，可致中焦脾胃升降失调，津液失布，郁而发为湿热。研究表明，调节肝、肺气机的方药可通过调节肠道微生态失衡，从而改善脾胃湿热证，发挥治疗作用[20-22]。在脾胃升降中，脾之升清赖肝之升发，中焦气机调畅也需肝之疏泄条达，所谓“土得木而达”（《素问•宝命全形论篇》）。《伤寒论•辨阳明病脉证并治》“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤”，即描述应用疏肝法治疗阳明病湿热下痢的治疗方法。王颖[23]研究发现，柴胡疏肝散可改变APP/PS1小鼠肠道菌群，调节其丰度及多样性改变。《灵枢•本输》有“肺合大肠，大肠者，传道之府”，若肺气不降，易致胃气不降，肠腑不通。脾失肺之宣肃，可致水精不布、官窍不养。崔振泽等[24]研究发现，定喘汤不仅可直接作用于呼吸道合胞病毒感染引起的肺部炎症，调节免疫平衡，止咳平喘，还可通过调节血清胆汁酸代谢失衡，以维持肠道微生态稳定性。

4 小结

气血津液的新陈代谢与气机升降息息相关，气机升降有序是维持人体正常生命活动、实现“阴平阳秘”的重要条件。肠道微生态与中医脾胃在生理机能与病理状态上的认识存在高度相似性，因此可用肠道微生态观点理解脾胃气机升降学说，也可用气机升降学说印证肠道微生态的特征表现。脾胃气机升降失司，清气不升，浊气不降，中焦气滞，水湿蕴久化热，则发为脾胃湿热证。肝肺与脾土相克相生，肝肺气机升降失司，同样可影响脾胃气机升降而致脾胃湿热证；调畅肝肺气机的方药也可通过调节肠道微生态治疗脾胃湿热证。因此，肠道微生态失衡或为脾胃湿热证发生的重要因素，调畅气机可通过改善肠道微生态失衡以治疗脾胃湿热证，肠道菌群稳态可能是中医脾胃升降理论的重要生物学基础。应用气机升降理论研究脾胃湿热证与肠道微生态之间的关系，有助于揭示脾胃湿热证微观机制，为中医相关辨治提供新的思路。