基于药物性味从“燥”论治阿片类药物性便秘

邓文，杨云姣，吴继萍

1.云南中医药大学第一临床医学院，云南 昆明 650500；2.云南省中医医院，云南 昆明 650500

强阿片类药物如吗啡、羟考酮等作为控制中重度癌痛一线药物，可帮助患者有效、长期、稳定控制癌痛[1]。但相关研究发现，阿片类药物诱发便秘的风险高达37%～71%[2-3]，且不会随使用时间的延长而耐受 缓解。阿片类药物性便秘（opioid-induced constipation，OIC）可导致患者腹腔压力增高、营养摄入减少、消化道黏膜损伤、肠道感染等，以致出现严重不适、焦虑等症状，甚至恐惧使用这类药物[4-5]，对此临床常用乳果糖、聚乙二醇、酚酞等泻药对症处理[6]，但相关不良反应如腹胀、电解质紊乱、消化不良等又会导 致患者依从性差、不适感增强，且长期使用可能加重便秘[7-8]。中医辨证论治OIC临床取得较好疗效[9]。笔者认为，基于阿片类药物性味从“燥”论治OIC，与中医审证求因、治病求本核心思想一致。兹阐述如下。

1 中医对阿片类药物性味认识

罂粟壳、阿芙蓉、鸦片等在古医籍中已有记载，如《本草纲目》载罂粟壳“酸涩，微寒，无毒”，《本经逢原》述阿芙蓉“酸涩温，微毒”，而明代徐伯龄《蟫精隽》记述“鸦片……味辛，大热，有毒……多服，能发人疔肿、痈疽、恶疮，并一应热疾。而其性酷烈，甚于硫磺、丹砂，热燥猛于苏合油、附子”，清代张秉成认为“阿芙蓉……本草皆言味酸温，然究属大苦大热，其毒烈之性，竟与花壳不同”（《本草便读》），各医家认为其味酸能涩肠止泻，但对其药性认识有所不同。现代中医认为，阿片类药物为芳香辛窜有毒之品，其走行全身脏腑经络，扰乱气血运行，使脏腑功能受损；其性温燥，最易耗伤气血、煎灼津液，常导致肠腑枯竭而病秘结[10-11]。蓝姝[12]通过分析口服阿片类药物患者用药前后的中医证候变化，提出阿片类药物性温热，归大肠、胃经，易耗气伤津；有学者认为，阿片类药物为燥烈之品，易耗伤气阴津液，治宜滋阴润肠通便[13]。总之，阿片类药物性味特点主要为芳香温燥，易耗气伤津，这与其所致便秘的发生发展密切相关。

2 病机

阿片类药物性味温燥芳香，易损伤脾胃之气，耗伤脏腑气血津液，肠道失于濡养而枯竭，燥屎结于内而难出。癌痛患者常因癌毒、手术、放化疗、久病体衰、情志不畅、饮食不节等导致脏腑气血津液各有偏衰，《古今医鉴•闭结》所谓“食辛热浓味之物，而助火邪，伏于血中，耗散真阴，津液亏少，故大便结燥。然燥结之病不一，有热燥，有风燥，有阳结，有阴结，又有年老气虚，津液不足而结燥者”，故OIC常有寒燥、血燥、肾燥、肝燥、肺燥、脾燥等区别。

2.1 燥伤气阴

《古今医统大全•燥证门》有“在上则咽鼻焦干，在中则水液衰少而烦躁，在下则肠胃枯涩，津不润而便难”。芳香走窜则易扰乱气机而耗气，温燥阳盛则易伤津灼阴，阿片类药物从口入而损伤脾胃之气阴，脾主升清而布散精微，胃主受盛腐熟而降浊，脾胃受损，气机升降枢纽失常，清浊交蕴，是故清者不升，浊者不降，糟粕停蓄于肠腑难出；又胃阴不足，失于濡润，受纳减少，糟粕无源，故大便数日一行。脾喜润恶燥，燥伤脾阴，脾不散精，精微下泄，无以润肠道，故见小便频数而大便难解。脾不输精于肺，燥伤肺且化热灼津，肺失润降，气阴不足，使肺宣发肃降、布散津液及通调水道之职失常，致传导之力不足而大便难解。再者肺气不降，气逆于上，故时有干咳；津液不能向外布达于皮肤，故常伴皮肤干燥、易脱屑等症状。

2.2 津亏血燥

《景岳全书•秘结》曰：“结燥之病不一，有热燥，有风燥，有阳结，有阴结，又有年老气虚，津液不足而结燥者。”癌痛患者多为年老病久体虚者，经手术、放化疗耗伤气血津液，肠腑常失滋润，故便秘者本就甚多，加之口服芳香辛燥药物，损伤脾胃之气，胃之腐熟、脾之散精功能失司，五谷不能化精微，无以生成津液气血；血为营阴，温燥内伏于阴，日渐煎熬，津亏血衰，使庚金化燥太过，肠道津枯，大便坚硬，肠腑梗阻而不滑利，犹如“无水行舟”。

2.3 精亏脏燥，开阖失常

肿瘤患者多为中老年人，先天之精逐渐亏损，后天乏源，无以资之，常肝肾精血亏虚，加之因癌痛所致情志抑郁，气机不畅，久则气郁化火，再服温燥药物更助火煎灼阴精。肾阴为全身阴液之根本，五脏六腑赖之以濡润，若真阴亏虚，则肠腑津液亏少，大便艰涩难解，《古今医彻•闭症》所谓“肾主五液是也。试观之肾虚之人，小便必淋沥，大便则燥结”；且二阴之开阖，与肾司开阖、肝之疏泄密切相关，故《医学求是》有“肾司二便，其职在肝……肝为风木，专主疏泄”，肾阴亏虚，水不涵木，肝阴亦虚；肝藏血，体阴而用阳，厥阴肝经至小腹，上行挟胃两旁，阿片类药物芳香温燥耗津伤血，肝少血而燥，疏泄之职失常，气机阻滞，胃失和降，糟粕难下，故大便秘结。

2.4 寒燥阴结

《四圣心源•便坚根原》有“阳主开，阴主阖，阳盛则隧窍开通而便坚，阴盛则关门闭涩而便结”。癌痛患者多年老久病体衰，阳气渐衰，阿片类药物芳香温燥，其性虽温，但其燥烈之性太过，耗伤阴精，阳无以生，再服用大剂量清热解毒峻下之品，更伤阳气，寒主收引，阳虚者脏寒而气道涩，气机凝滞，肠腑不通，寒燥阴结，故见皮肤干燥、不欲饮食、脉沉迟、便闭难出等。

3 治疗

3.1 益气健脾，养阴增液，升清降浊

《古今医鉴》有“脾阴主血司运化，阴常不足。胃乃六腑之本，脾为五脏之源。胃气弱则百病生，脾阴足而万邪息”，脾以中央灌四傍，滋补脾阴兼以益气，佐以调整气机升降，以复脾肺之气阴。《素问•刺法论篇》“欲令脾实，宜甘宜淡”，甘能入脾，淡能滋阴，滋补脾阴当以甘淡平补药物，可用山药、茯苓、沙参、石斛、柏子仁等甘淡补益脾阴兼顾益气之品。然气温则行，阳生阴长，故酌以黄芪、白术甘温益气之品补益肺脾，且助脾升清，清气上升，浊气自降，糟粕下传于肠腑而出。又《丹溪心法•燥结》“凡人五味之秀者养脏腑，诸阳之浊者归大肠，大肠所以司出而不纳也”，故临证可加升清降浊调理中焦气机之品，如枳壳、柴胡、升麻、法半夏、苦杏仁等。其中柴胡宜生用或酒炙，其性辛、苦，微寒，取其轻清升散，剂量以5 g为宜；升麻宜炙用，取其性升散，伍柴胡引脾之清阳上升；苦杏仁苦温而肃降肺气，枳壳辛苦而理气宽中，法半夏长于降胃气，三药取其性为降，与柴胡、炙升麻、陈皮配伍，使升降有序，以达升清降浊之效，且可使大剂补益之品补而不滞，枳壳、柴胡微寒，更可防温药过于燥热；法半夏与苦杏仁相伍共降肺胃之气，有利于糟粕下传肠腑。再加焦山楂、炒麦芽、木香健脾消食，有助气血生成，化五谷为精微，增强补益肺脾功效。

3.2 养阴生津，养血润燥，润肠通腑

《丹溪心法•燥结》有“燥结血少，不能润泽，理宜养阴”，故津亏血燥者治当养阴为主，佐以清热润肠，使肠道津液充盛，药用玄参、生地黄、麦冬等甘凉养阴之品以滋阴润燥兼清燥热，且玄参更有润肠通便之效，三者组方源于《温病条辨》增液汤。燥邪易伤津液，故予甘凉养阴之品最为适宜。然津血同源，《灵枢•痈疽》所谓“中焦出气如露，上注谿谷而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血”，津亏血燥常伴阴血不足，故酌以当归、何首乌、火麻仁等甘温养血之品滋养阴血润燥，以达增水行舟之效。何首乌甘温，具有益精血、通便功效；当归甘温，长于补血，兼有润肠通便之效；火麻仁性甘平，归大肠、脾、胃经，质润多脂，具有润肠通便兼滋养补虚功效，《长沙药解》载其“滑泽通利，润大肠而滋筋脉”。三者既滋阴养血治其本，又润肠通便治其标。燥热较盛而见口干欲饮、舌面干燥少津甚则舌体干裂，亦可酌以小剂量大黄、芒硝咸寒清热通利之品，因势利导则燥屎自下，津液自存。

3.3 滋水涵木，疏泄有条，肠腑通利

《素问•至真要大论篇》有“少阴之复……隔肠不便”，大肠之职与肝肾密切相关。肝肾阴精亏虚者，不可再用苦燥泻利之品伤阴，而宜滋宜润，临证可用生地黄、熟地黄、酒萸肉、炙黄精、山药、酒肉苁蓉、牛膝等，《景岳全书》所谓“阴虚而结者，但壮其水，则泾渭自通”。生地黄、熟地黄入肝、肾经，等量配伍以滋补肝肾，且生地黄能滋阴清肠道燥热，防止阿片类药物温燥化热。山茱萸酸涩微温，入肝、肾经，补益肝肾，伍以白芍补肝血，增强养肝柔肝之效，使肝疏泄正常，魄门开阖规律。山药、黄精两者甘平，归肺、脾、肾经，既益脾阴，又益肾精，合用熟地黄、生地黄、酒萸肉滋阴益肾之力益彰，且有补脾益气之效。缪希雍认为“肉苁蓉滋肾补精血之要药，气本微温……酸能入肝，咸能滋肾”，对脏燥精亏便秘者，肉苁蓉既能益精血治其本，又能润肠通便治其标，张景岳治疗阳虚便秘或阴虚便秘常加酒肉苁蓉以增强通便疗效。酒肉苁蓉性虽微温，但临证配伍药物药性不同，取其性亦不同，合补阳药则取其甘温咸之性，伍补阴药乃取其甘咸之性，大剂量使用以达滑肠效果；牛膝苦酸平，归肝、肾经，能补益肝肾，且引诸药下行，《本草正》载其“主……大肠干结，补髓填精”。两者相伍，增强下行通便之力，可配伍不同药物用于阳虚或阴虚便秘。临证需注重阴阳相生，故补益肝肾精血同时常加鹿角胶，其甘咸温，为血肉有情之品，用量不宜大，常以12 g为宜，既补益肝肾、益精养血，又能配伍大量滋阴之品以补阳益阴，阳生阴长，使真阴充盈而脏腑得润，蕴含“塞因塞用”之意。肝肾阴精复常，精血充盛，五脏六腑得以滋润，肠腑通利，大便则解。

3.4 温肾散寒，润肠开结

《景岳全书•秘结》有“治阳虚而阴结者，但益其火，则阴凝自化”，尊“治寒以温药”原则，寒燥阴结者属虚寒，与脾肾二脏关系密切，只可予温润之品，忌大剂温燥散寒以伤阴，使阳生无源，可选肉苁蓉、肉桂、牛膝、核桃仁、当归等。《本草纲目》有“肉桂下行，益火之原，此东垣所谓肾苦燥，急食辛以润之”，肉桂具有温补肾阳、引火归元之效，其性温润，有温补肾阳而不伤阴之功。肠腑虚寒，血行不畅，寒凝血瘀，阻滞气机，肠道闭涩，大便难下，常用当归以甘温养血、活血润肠。核桃仁甘温，归肾、肺、大肠经，具有温补下焦虚元、润肠通便功能，乃药食两用之品，老年阳虚便秘患者可常食用。另外，在温补阳气同时酌以少量枳壳、橘红、升麻、泽泻等行气与升清降浊之品，助肠腑阴结自散。临床可合济川煎加减益火除阴，使阳气复盛，温煦肠腑，肠腑传导有力，糟粕下传，便秘自解。

4 典型病例

患者，男，74岁，有慢性支气管炎病史40年、吸烟史50年余，2019年8月21日就诊。2018年4月因“咳嗽、咳痰3月”于外院发现“右肺占位病变、纵膈淋巴结肿大、肝脏占位病变”，行穿刺活检病理示“右肺腺癌”，予3周期“培美曲塞＋顺铂”化疗后因Ⅳ度消化道反应不耐受而改予埃克替尼靶向治疗。2019年4月无诱因胸背部疼痛难忍，严重影响夜间睡眠，癌痛数字评分法（NRS）评分9分，经疼痛滴定后予口服盐酸羟考酮缓释片40 mg，1次/12 h，疼痛控制可，NRS评分2～3分，1周后患者逐渐出现大便难解、三五日一行，初用乳果糖口服液、番泻叶颗粒可缓解，后无改善。刻下：大便干燥难解、四六日一行，每次排便时间较长，欲解而不得，气短乏力，胸闷，干咳少痰，鼻腔干燥，自汗，恶风，偶感头痛、头晕，失眠健忘，纳差，小便正常，舌质黯红、边有齿痕，苔薄白少津，脉沉细涩。中医诊断：便秘，证属气阴两伤。治以益气滋阴、润燥通便。方用补中益气汤合增液汤加减：炙黄芪40g，火麻仁30g，麦冬15g，党参30g，法半夏10g，白术15g，苦杏仁10g，当归10g，玄参10g，生地黄10g，炒柴胡5g，陈皮10g，炙升麻5g，茯苓10g，甘草5g。7剂，每日1剂，水煎，分3次温服。

2019年8月28日二诊：排便时间及周期缩短、三四日一行、便质变软，胸闷、气短、乏力改善，纳差，舌淡红，苔薄白，脉象较前有力。守方加炒麦芽30g、焦山楂10g、炒鸡内金10 g以增强健脾消食之力，加桃仁10 g以活血通便，继服7剂。

2019年9月9日三诊：大便正常、一二日一行，气短、乏力明显改善，头晕头痛改善，饮食好转，舌淡红，苔薄白，脉象缓和。考虑患者肺脾气虚已久，且需继续口服盐酸羟考酮缓释片，故守方去生地黄、玄参、苦杏仁，改黄芪为30g，加山药20g。继服7剂善后。

按：本案患者年老且长期有肺系疾病，癌毒留滞肺部耗伤正气，再服用芳香温燥走窜阿片类药物及泄下通便番泻叶、乳果糖等，致大便干燥难解、乏力、胸闷、干咳少痰、头晕、鼻腔干燥、纳差等，结合其舌脉象，辨证为气阴两虚、升降失常、肠腑不通。故予补中益气汤合增液汤加减益气滋阴，兼升清降浊；肺脾气虚，不能布散津液，聚而为湿，故加茯苓健脾淡渗利湿而不伤阴；苦杏仁、法半夏降肺胃气，有利于增强肠腑传导之力，与柴胡、升麻配伍使气机升降有序；火麻仁为能润肠通便而补脾阴；气能生血、行血，气虚日久可致血虚、血瘀，加桃仁增强养血活血以荣养肠腑，且仁类富含脂肪，有润肠通便之效。待气机升降调整后，加焦三仙增强健脾消食之力以促进气血生成，后天之气得以充养。

5 小结

阿片类药物不良反应性便秘常使患者不能耐受而致自行停药，依从性差，导致癌痛控制不佳和阿片类药物耐药，已成为临床常见而棘手问题。现代中医从阿片类药物的性味论治便秘，与《素问·至真要大论篇》“塞因塞用，通因通用，必伏其所主，而先其所因”的思想基本一致。笔者根据阿片类药物芳香温燥特点，从燥论治，并结合脏腑阴阳属性及喜恶不同，临证辨治取得较好疗效。