唐江山治疗慢性萎缩性胃炎临证经验

周博文，郑立升，吴文狮，指导：唐江山

福建中医药大学附属福州中医院，福建 福州 350001

慢性萎缩性胃炎是以胃固有腺体数量减少、胃黏膜变薄为特征的慢性消化系统疾病，可进一步发生肠上皮化生、上皮内瘤变等，此二者临床定义为癌前状态、癌前病变[1]。因此，积极防治慢性萎缩性胃炎是阻止其向胃癌发展、降低胃癌发生率的有效手段。唐江山主任医师是全国第三批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医50余年，学验俱丰，尤其对慢性萎缩性胃炎的诊治具有独到经验，创立“抗萎平异汤”等疗效确切的代表方。笔者有幸侍诊，现将唐老辨治慢性萎缩性胃炎经验介绍如下。

1 临证经验

1.1 治病宗本，重视脾胃

现代医学虽可明确诊断慢性萎缩性胃炎，但治疗尚无有效方法。慢性萎缩性胃炎依其上腹胀闷、疼痛等表现，可归属中医学“胃痞”“胃脘痛”等范畴。唐老认为，本病是由浅表性胃炎或其他慢性胃炎经过比较漫长病程进展而来，既有素体脾胃虚弱的一面，也有病情演变过程中正气逐渐亏虚的因素存在，加之饮食、情志、劳逸等调摄不当，均可进一步损伤脾胃，因此脾胃亏虚贯穿该病始终。由于脾胃虚弱，气机升降动力不足，或肝失疏泄、肺失宣降，气阻不畅则滞；气滞日久及络，络阻则瘀；加之脾胃虚弱，纳运失司，湿浊内生，湿浊、瘀血等病理产物蕴久化热，郁结成毒，浊瘀热毒之邪损伤胃体则胃固有腺体减少、胃黏膜变薄，胃黏膜进一步退变伴不完全性再生，则会出现肠上皮化生和异型增生等病理改变，所以，本病是“虚→滞→瘀→毒→损”逐步演变加重的过程[2]。慢性萎缩性胃炎以脾胃气虚为本，气滞、浊瘀、热毒之邪阻碍气机升降为标，据此，治疗应以益气健脾为主，行气化瘀、清热解毒为辅，总以顾护脾胃、恢复脾胃气机升降，从而发挥胃“烂谷”和脾“运化”功能为要。

1.2 辨治

1.2.1 病证互参，主张宏观与微观辨证相结合

辨证论治是中医临床诊治疾病的基本原则，辨证是论治的前提，证是疾病发展过程中某一阶段或某一类型的病理概括，所以决定了证不能脱离病单独存在，临床应辨病与辨证相结合，如此才能更充分反映疾病演变规律，提高辨证的准确性，进而更好地指导处方用药。就慢性萎缩性胃炎而言，不能否认其病位主要在脾胃和可能存在病久体虚的事实，因此治疗应侧重顾护脾胃。整体观念是中医学的精髓，是有别于现代医学的诊治方法，但在慢性萎缩性胃炎的治疗中，唐老亦常参考胃镜检查结果为中医辨证服务。胃镜下如见胃固有腺体萎缩、胃黏膜变薄，用黄芪、党参、白术益气健脾，促进萎缩腺体恢复；若胃黏膜退行性改变，分泌物减少、白相增多，辨证可考虑有寒、有虚，可加用党参、干姜、桂枝等温中补虚之品；若胃黏膜充血，乃湿热、热毒内蕴，酌以蒲公英、白花蛇舌草等清热解毒之品；若胃黏膜炎症隆起糜烂或疣状胃炎，常用白及、马勃、木蝴蝶疗疮；另据其胃黏膜肌层微循环障碍，酌用枳壳、莪术、刺猬皮或丹参、三七等行滞舒络、活血散瘀之品。胃黏膜病理见肠上皮化生或上皮内瘤变，提示病已趋癌，加用现代药理研究证实具有扶正抗癌功效的灵芝、绞股蓝等药物，以求逆转异型增生。

1.2.2 标本同治，注重补益脾胃与调畅气机

慢性萎缩性胃炎病机以脾胃虚弱为本，气滞血瘀、痰湿热毒为标，属本虚标实、虚实夹杂之证，治当标本兼顾。唐老临证常以黄芪、党参、白术等益气健脾固本，兼胃阴亏虚者加天花粉、石斛、麦冬等滋阴强胃，兼脾阳不足者加桂枝、干姜等温阳健脾。脾胃虚弱，纳运失职，或饮食、劳倦、情志所伤，或外感六淫之邪等，均可致气机痹阻、通降失司而发病，治当以升脾气、降胃气为主，兼疏肝气及宣肺气为辅。《临证指南医案》有“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和”，只有恢复脾升胃降的正常生理特性，才能治疗甚至逆转本病进展。因此，唐老治疗慢性萎缩性胃炎时，针对肝的疏泄、肺的宣肃，常加柴胡、佛手、娑罗子等疏肝和胃以助脾运，桔梗、枳壳、百合等宣肺下气；针对气滞血瘀，喜用徐长卿、莪术、刺猬皮等行气化瘀；针对热毒者，喜用蒲公英、白花蛇舌草等清热解毒。

1.2.3 寒热并重，提倡经方与时方相配合

脾为阴土，喜燥恶湿，以升为顺；胃为阳土，喜润恶燥，以降为和。生理上脾胃阴阳互助、升降相因、燥湿相济，病理上也互相影响。若脾胃升降失常，而脾为阴土，脾失升清则易为寒湿所困，具有湿偏胜特性；胃为阳土，胃失润降则易内生燥热，故有热偏胜特性。可见脾胃病以湿热多见，因湿热含阴阳两种特性，由此决定了脾胃病难以速愈且易反复的特点。唐老认为，经方组织简练，配伍严密，药精力专；时方运用广泛，实用性强，但无论经方或时方，都历经临床验证，故应摒弃寒温之争，宜扬长避短，合用经方时方，以提高疗效。唐老临证善用经方，亦重时方，常以四逆散同金铃子散、失笑散、百合乌药汤合用治肝郁气滞型的脘腹疼痛，以小柴胡汤同平胃散合用治湿热胃脘痛，认为经方与时方合用，其疗效相得益彰。

1.2.4 防治合一，重视食疗和心理调摄

胃主纳谷、腐谷，脾主运水、化谷，治疗脾胃病，药入于胃，可直达病所，起效较快是其利，然每日进食不得闲是其弊，故饮食调理亦当必要，尤其有趋癌或已癌变，正气不足、抗病能力低下者，更应结合食疗，可用山药粉、黄芪精、豆类、泥鳅、甲鱼等以提高机体抗病、抗癌能力[3]。此外，心理调摄也非常关键，临床不少患者对慢性萎缩性胃炎认识不够，尤其伴肠上皮化生、上皮内瘤变时，因恐癌而心理负担极重。而“思虑伤脾”“惊恐伤肾”，若情志失调，则药食难效，故唐老临证之余，常耐心为患者解释病情，鼓励其消除焦虑恐惧心理，并注意日常起居。总之，唐老始终将“治未病”思想贯穿慢性萎缩性胃炎诊治中，从饮食作息调护到心理调整均纳入治疗过程中，这对延缓慢性萎缩性胃炎的进展意义重大。

2 典型病例

患者，男，48岁，农民，2018年4月11日初诊。5年来反复胃脘隐痛，西药治疗可暂缓，但饮食稍不慎或心情欠佳时易发作。1个月前胃脘隐痛加剧，当地医院查胃镜示“慢性萎缩性胃炎伴中度不典型增生”，以西药配合健脾和胃等中药治疗，其效不显。刻下：胃脘隐痛，嗳气纳呆，面色少华，形体消瘦，舌质黯红，舌下络脉黯紫，苔粗少津，脉细。诊断：胃脘痛（慢性萎缩性胃炎），证属脾胃气虚、气滞血瘀、热毒内蕴。治当健脾和胃以升清、行气化瘀以降浊，兼以清热养阴为法。予自拟方抗萎平异汤加减：黄芪30g，党参15g，麸炒枳壳10g，莪术10g，烫刺猬皮10g，麸炒白术10g，徐长卿10g，蒲公英15g，白花蛇舌草15g，天花粉15g，石斛10g。14剂，每日1剂，水煎服。并嘱配合食疗及心理调节。

2018年4月25日二诊：偶有胃脘隐痛、嗳气不适，纳可。守方去徐长卿、石斛，加枸杞子15g、绞股蓝15g，继服14剂。

2018年5月9日三诊：无明显不适，守方继服14剂。此后间断坚持予抗萎平异汤加减巩固治疗4月余。2018年10月8日复查胃镜示：慢性浅表性胃炎，病理检查未见不典型增生。

按：本案为“慢性萎缩性胃炎伴中度不典型增生”，曾经中西医治疗均未取得满意疗效。唐老考虑其证属本虚标实，以抗萎平异汤加减治疗近半年后，患者症状基本消失，复查胃镜亦良好。方中黄芪、党参、麸炒白术益气健脾；麸炒枳壳、莪术、徐长卿、烫刺猬皮行气化瘀；蒲公英、白花蛇舌草、天花粉、石斛清热养阴；绞股蓝、枸杞子扶正抗邪。诸药合用，共奏健脾和胃、升清降浊之功。抗萎平异汤既能增强脾胃功能，促进萎缩腺体恢复，又可减轻或逆转不典型增生，对胃癌前病变具有一定阻断作用。

3 小结

在长期实践中，唐老集古今医家学术思想，结合自己临床经验，认为慢性萎缩性胃炎是“虚→滞→瘀→毒→损”逐步演变加重的过程，脾胃亏虚贯穿疾病始终，治疗既重视益气健脾，又注重行气化瘀、清热解毒等以恢复脾胃升清降浊功能，并主张宏观与微观相结合、经方与时方相配合等辩证用药思路，同时重视患者饮食和心理调摄，这对提高本病临床疗效及延缓病情进展具有重要指导意义。