脊髓型颈椎病术后脊髓神经功能康复中医治疗研究进展

2021-11-27 09:32龙水文李晋玉郑晨颖张帆刘楚吟袁巧妹邸学士冉宇贾育松陈江北京中医药大学东直门医院北京100700
中国中医药信息杂志 2021年7期
关键词:通络脊髓神经功能

龙水文,李晋玉,郑晨颖,张帆,刘楚吟,袁巧妹,邸学士,冉宇,贾育松,陈江 北京中医药大学东直门医院,北京 100700

脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM)是由于颈椎间盘退变引起的椎间盘突出、椎体后缘骨赘形成、黄韧带肥厚或骨化等改变,进而压迫脊髓神经造成的临床症候群,临床多表现为上肢无力、持物费力、精细动作完成困难,伴脚踩棉花感、走路不稳等。一些学者认为,CSM发病机制可能与脊髓受压缺血、内皮细胞损伤破坏、炎症反应及细胞凋亡有关[1]。彻底减压、恢复脊髓功能及恢复颈椎生理曲度是目前手术治疗颈椎病的基本原则,但术后部分患者可能残留脊髓或神经根受损表现,出现短期或长时间 伴有不同程度局部疼痛、上肢麻木无力等症状,不仅导致患者功能恢复不佳,使恢复期延长,同时也给患者心理及精神层面带来负面影响[2]。中医药疗法的运用可改善CSM术后残留症状,促进患者术后脊髓神经功能恢复,并在一定程度上改善患者的长期生活质量。

1 对病机的认识

临床上,CSM术后残余不同程度的脊髓、神经功能障碍,其表现与中医学的痹证、痉证、痿证类似。《素问•骨空论篇》有“督脉为病,脊强反折”,《素问•痿论篇》“肾气热,则腰脊不举,骨枯而髓减”,CSM术后脊髓神经功能障碍与肝肾亏虚、督脉受损,以及余邪未净、气血亏虚等因素相关,主要病机为气血耗伤、瘀血阻滞经络,或肾精亏虚、督脉不通。有学者认为,瘀阻经络是脊髓损伤最主要的病理性质,血瘀证是CSM术后重要证型,与现代医学对CSM脊髓受压缺血认识相符[3-4]。

2 治疗方法

2.1 内治

中医对CSM术后脊髓神经功能康复作用具有多成分、多靶点优势,临床疗效肯定。现代药理学研究发现,中药可通过改善微循环、减轻炎症反应、抑制细胞凋亡及促进神经元修复等作用,保护和修复脊髓,促进术后脊髓神经功能康复[5-6]。

2.1.1 汤剂

2.1.1.1 益气通络法

《素问•至真要大论篇》云:“疏其气血,令其调达,而至和平。”基于CSM术后患者多气血不和、经络痹阻的认识,李永文等[7]研究显示,具有益气补血、活血通络作用的益气通络汤通过改善脊髓缺血缺氧状态促进CSM患者术后脊髓功能恢复。益气通络法临床运用多以补阳还五汤为代表,研究表明,补阳还五汤可有效改善CSM术后神经症状、促进脊髓功能恢复,其机制可能与脊髓微循环的改善、脊髓水肿减轻、局部炎症反应抑制,以及神经元细胞的保护等作用相关[8-10]。刘应开等[11]发现加味补阳还五汤能明显改善多节段CSM术后患者脊髓神经功能障碍,促进脊髓神经修复,在提高患者生活质量同时可降低致残率。现代药理研究表明,补气通络法可调节血浆内皮素、一氧化氮、β-淀粉样蛋白浓度,改善脊髓缺血缺氧环境,进而可以修复、保护受损伤的脊髓神经[12]。

2.1.1.2 活血化瘀法

CSM患者术后早期多因颈部气滞血瘀,不通则痛,故治疗多采取活血化瘀止痛之法。罗彬等[13]运用身痛逐瘀汤改善术后脊髓神经损伤症状疗效显著。研究显示,身痛逐瘀汤可能通过激活PI3K/Akt通路及调控相关分子蛋白表达增加细胞活性、减少细胞凋亡及延缓退变,对脊髓神经的保护作用显著[14]。研究表明,活血化瘀类中药能促进细胞因子分泌,以及血管内皮修复和血管新生,并进一步改善脊髓微循环,降低脊髓缺血再灌注损伤,对术后脊髓神经功能的恢复具有明显效果[15-17]。活血法分期治疗可有效减轻脊髓慢性压迫后的功能损害并修复神经,其机制为早期改善微循环、中期抑制继发病变、后期调控基因表达[18]。

2.1.1.3 补肾强督法

肾主骨,为元气之本;督脉走行于后背正中,为“阳脉之海”,调节全身阳经经气,且与脑和脊髓关系密切。肾精不足,督脉不充,则肢体麻木、肌肉无力。有研究发现,益肾养髓方通过提高受压迫脊髓微血管的数量及面积改善脊髓血液循环,同时明显改善受损脊髓的组织形态并修复受损的神经细胞,这对CSM术后脊髓神经功能恢复具有很好的临床指导意义[19]。研究表明,活血通督汤能改善微环境、抑制胶质瘢痕形成、降低炎性因子分泌、保护受损神经细胞,对术后脊髓功能及肢体运动功能恢复有显著疗效,也能有效缓解CSM术后早期轴性症状[20-23]。

2.1.2 中成药

陈海宁[24]研究发现,脊髓康能明显改善CSM术后患者脊髓神经功能,缓解局部疼痛及僵硬不适感,以及改善四肢躯体感觉、运动功能。其机制是活化1型内质网转膜蛋白激酶(IRE1)及X盒结合蛋白1(XBP1)相关的IRE1-XBP1通路,改善内质网应激及凋亡状态,对神经元细胞具有明显保护作用[25];通过抑制星形细胞活化代表产物胶质纤维酸性蛋白、硫酸软骨素蛋白聚糖蛋白的表达促进脊髓损伤修复[26]。愈瘫胶囊处方由名老中医郭维淮贡献,具有益气通络、滋养肝肾功效,改善脊髓功能状态效果显著[27]。珍宝丸对脊髓损伤、促进脊髓功能恢复具有良好治疗作用,其作用机制是通过调节miR-146a-5p/GPR17表达抑制神经细胞凋亡,进而修复受损脊髓并促进其功能恢复[28]。王啸等[29]发现,颈痛消丸可改善CSM术后患者神经功能,提高患者生活质量。

2.2 中药外治

中药外用治法包括热敷、药膏涂擦及熏蒸等。活血化瘀药膏具有活血化瘀、疏经活络、消肿止痛功效,局部皮肤涂擦可增强生物膜的通透性,使中药更好渗透到病灶部位,发挥其消除水肿、解除痉挛作用,能有效缓解症状[30]。通痹方热奄包外敷可降低白细胞介素-1β浓度,提升颈椎部痛阈;并抑制肿瘤坏死因子-α释放,进而延缓椎间盘退变[31]。倪慧英等[32]运用补阳还五汤熏蒸,通过热力与药力协同作用于病灶部位,充分发挥其活血补气通络之功,能有效缓解CSM术后颈部僵硬、疼痛及活动障碍等脊髓神经受损症状,明显提高患者生活质量。

2.3 针灸

针灸对CSM术后残留症状有良好疗效。王一品等[33]采用“治痿独取阳明”理论,通过针刺局部相应穴位降低颈部肌肉紧张度,缓解术后疼痛、活动受限等,配合三阴交、阳陵泉、手三里等穴强壮筋骨、调补肝肾以加速患者术后肢体功能康复。夏炳江等[34]临床观察发现,电针夹脊穴可能通过改善脊髓血供达到有效促进CSM术后脊髓神经功能恢复。研究显示,电针夹脊穴能抑制核苷酸结合寡聚化结构域样受体蛋白3炎症小体表达,从而减轻脊髓损伤后炎症反应[35];通过促进巨噬细胞NgR表达,发挥其清除髓鞘抑制物,进而促进脊髓纤维再生、神经再生的作用[36];激活Nrf2活性,调控还原型谷胱甘肽表达,从而抑制铁死亡Xc-/GPX4通路以促进脊髓修复[37]。

2.4 综合疗法

临床观察表明,中医药技术联合运用的综合疗法可快速缓解CSM术后症状,加速患者康复,提高患者生活质量。黄勇等[38]运用口服加味益气丸联合针刺夹脊穴治疗CSM术后四肢感觉及运动障碍患者,结果显示可快速缓解术后不适症状,进而提高患者长期生活质量。另外,中医康复手法的联合运用也可改善CSM患者术后症状及促进术后脊髓神经功能的恢复。如中药外敷、针灸及推拿手法联用不仅改善轴性症状的软组织张力,还能更好改善术后疼痛、颈部僵硬及残留神经症状[39-40]。

3 小结

CSM发病呈进行性发展,保守治疗效果不显,故临床多采取手术治疗以解除脊髓压迫、恢复神经功能,但有的患者遗留脊髓神经受损后遗症,西医对此多采用甘露醇脱水、必要时配合甲泼尼龙冲击,以及甲钴胺等神经修复剂帮助脊髓神经功能恢复,但疗效亦不甚理想,而中医疗法多样,不良反应少。中医疗法的介入可提高脊髓功能状态,对CSM术后患者脊髓功能恢复有明显改善作用,并明显改善其长期生活质量[41],因此可作为CSM术后脊髓神经功能康复的常规治疗方法加以推广应用。

目前,对CSM术后脊髓神经功能障碍的中医辨证分型尚无统一标准;对于CSM术后患者,在进行单一或综合中医药疗法的选择上也无具体规范及标准,相关作用机制尚待进一步研究。总之,CSM术后中医治疗的判断标准及策略选择还需进一步研究并加以规范。有研究发现,CSM术后患者脊髓神经功能康复与脊髓MRI信号形态及弥散张量成像参数值密切相关[42-43],这可能为探讨研究中医有效治疗模式提供思路,并寻找出一套疗效显著、安全可靠的治疗方法。

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