冠心病不同证候的生物标志物特征研究进展

刘宇，毕颖斐，胡珍，杨月，陈浩佳

天津中医药大学第一附属医院，国家针灸临床医学研究中心，天津 300380

冠心病属中医学“胸痹”范畴，中医药防治该病具有一定的疗效优势，可改善心肌缺血、缓解症状。然而在对冠心病临床诊疗时，作为论治依据的证候确定是医生集望、闻、问、切四诊信息，通过主观分析判断的“辨证”过程而取得，通常达不到精准定量。因此，辨证客观化、现代化的研究得到重视，制定具有普适性的辨证客观指标可解决医师辨证的差异性、主观性等问题，是精准辨证治疗的基础。随着科技的发展，中医辨证的客观化、现代化证据越 来越多，例如舌象、脉象、中医内科疾病的客观化标准正逐步建立[1-2]。本文针对冠心病分布特征和不同证候客观化研究积累的相关文献进行综述，对辨证论治与生物标志物关联性进行总结，为临床和基础研究提供参考。

1 中医辨证

运用文献分析、专家调查及临床流行病学调查等方法，从主观到客观，从粗略到精细，通过系列研究对冠心病中医证候特征进行直接考察，有助于指导中医临床精准辨证。

研究发现，冠心病中医证候分布存在地域差异，如东北地区以气虚血瘀证患者居多，华北地区以痰瘀互结证患者居多，华东地区以痰阻心脉及气虚血瘀证患者居多，华中地区则以气虚血瘀及气阴两虚证患者居多，华南、西南和西北地区则多见痰阻心脉证患者[3-4]。经大样本流行病调查发现，冠心病多属本虚标实或虚实夹杂之证，本虚以气虚为主，标实以血瘀、痰浊为主，可兼见阴虚、气滞、阳虚等。证候类型以气虚血瘀、气虚痰瘀、气阴两虚血瘀、痰瘀互结最为常见[5-6]。朱黎霞等[7]研究发现，岭南地区冠心病患者证候及证素所占比例依次为心血瘀阻证、痰阻心脉证、阴寒凝滞证、心肾阴虚证。其中前2种证型占主导地位。翟雪芹等[8]调查表明，维吾尔族、汉族冠心病患者在体质量指数、饮食习惯、运动情况及冠心病危险因素和中医证型方面存在一定差异，秽浊痰阻证、气阴两虚证及气虚血瘀证3种证型在维吾尔族、汉族冠心病患者中分别占31.43%、34.29%、34.29%及47.27%、26.36%、26.36%，提示汉族冠心病患者秽浊痰阻证较多。

郭蔚等[9]研究表明，急性冠脉综合征（ACS）最主要的证型为痰阻心脉证，且病变范围最为广泛，其中71.8%患者为多支病变，而冠脉闭塞病变最多的为阳气虚衰证患者，与其他证型相比，这2种证型患者侧支循环均不丰富，表明ACS患者中痰阻心脉证以及阳气虚衰证患者病变较重、预后差。刘超[10]研究发现，冠脉狭窄患者中医证候分布存在地域性差异。北京地区冠脉狭窄患者证候排名前3位的依次是血瘀证、气虚证及气滞证，河南地区排名前3位的依次是气虚证、痰浊证及气滞证，云南地区排名前3位的依次是气虚证、血瘀证及痰浊证；而北京地区气滞证（45.24%）和热蕴证（39.64%）明显高于另外2个地区，河南地区痰浊证明显较高（44.58%），云南地区以气虚证（75.48%）较为突出。张琳等[11]对近10年文献进行分析发现，冠心病证候要素依次为血瘀、气虚、痰浊、阴虚、气滞等，且为本虚标实之证；痰浊证和热蕴证患者占比较10年前增加。

2 中医精准辨证生物学基础研究

生物学是表达整体疗效的方法技术体系，其整体、动态观念与中医药理论相通，包括基因组学、蛋白质组学、代谢组学和肠道微生态等多个层面，从系统生物学角度探索疾病中医证候具有重要意义。目前已有学者采用“病证结合”模式，同时结合现代医学各项客观指标，对冠心病痰浊证和血瘀证、痰瘀互结证等证候的客观化研究进行了探讨，尝试从传统的宏观辨证到微观辨证，以达到精准辨证的目的。

2.1 基因组学

Wang等[12]研究发现，不稳定型心绞痛血瘀证患者生物标志物为miR-146b-5p、miR-199a-5p、CALR和TP53；痰浊证患者生物标志物则为miR-363-5p、miR-688、RIPK2和STK4。张家仕[13]研究表明，冠心病心血瘀阻型患者miR-499表达水平高于痰阻心脉型、气虚血瘀型、心肾阴虚型患者。宋曙霞等[14]运用PCR技术对冠心病血瘀证患者ACE基因进行检测发现，表达DD、I/D型ACE基因的患者冠状脉血管狭窄支数较Ⅱ型ACE基因患者增加，提示冠心病血瘀证可能与ACE基因有关。赵平[15]通过对单核苷酸多态性位点基因型的分布分析，得出位点rs1333040、rs2383207的多态性与维吾尔族人群冠心病易感性相关。廖江铨[16]应用高通量测序技术筛选出冠心病血瘀证、冠心病非血瘀证、健康对照组之间差异表达基因，并构建冠心病血瘀证相关lncRNA-miRNA-mRNA调控网络。结果显示，冠心病血瘀证患者表达基因谱较其他组差异明显（P＜0.05）。唐梅森等[17]采用重亚硫酸盐纯化和甲基化特异性PCR技术对早发冠心病血瘀证标本雌激素受体（ER）-β基因启动子区CpG岛甲基化进行检测，结果显示，血瘀证组基因甲基化程度明显大于非血瘀证组，提示检测ER-β基因启动子区CpG岛甲基化水平可能对诊断早发冠心病血瘀证有参考意义。

2.2 蛋白质组学

赵慧辉等[18]应用高解析离子淌度质谱与纳升级超高效液相色谱联用寻找冠心病气虚血瘀证患者血浆特征分子，初步研究发现，肌动蛋白仅在冠心病不稳定型心绞痛气虚血瘀证患者血浆中表达，纤维连接蛋白、载脂蛋白H、膜联蛋白在冠心病气虚血瘀证患者中表达高于健康人。另外一项蛋白质组学研究发现，冠心病心血瘀阻证患者和心肾阴虚证患者相比，共有10种差异表达蛋白，其中上调7种、下调3种，涉及的通路主要为补体、凝血级联通路及阿尔茨海默病信号通路[19]。李雪峰等[20]对冠心病血瘀证患者血小板差异功能蛋白进行筛选，采用基质辅助激光解析电离飞行时间质谱技术对选中的目标蛋白进行鉴定，筛选出13种差异蛋白点，质谱成功鉴定的有7种，经Western blot验证，CD41和肌动蛋白γ是冠心病血瘀证标志蛋白。

2.3 代谢组学

冠心病潜在的代谢标记物包括缬氨酸、丙氨酸、甘氨酸及亮氨酸，冠心病血瘀证潜在的代谢标记物是胆固醇和木糖醇[21]。陈洪晶[22]通过2×2析因分析表明，当稳定型心绞痛患者同时存在痰、瘀两种病理因素时，其血清白细胞介素-6水平明显高于仅存在痰或瘀一种病理因素，或不存在痰、瘀任何一种病理因素的患者。陈浩[23]利用主成分分析和正交信号校正偏最小二乘判别分析分析健康人、冠心病气虚血瘀证患者、气虚血瘀痰浊证患者血液和尿液差异，结果显示3组代谢组学特征差异明显，健康人甘氨胆酸、磷脂酰甘油、赖氨酰酪胺酸、生物素水平较高，气虚血瘀证患者天冬氨酰蛋氨酸、半胱氨酸亚磺酸水平较高，气虚血瘀痰浊证患者三酰甘油、果糖胺、马尿酸、氨基葡萄糖水平较高。徐杉[24]研究表明，不稳定型心绞痛血瘀证、痰浊证患者血清中同型半胱氨酸水平显著增高，且与血瘀、痰浊程度呈正相关。陈浩等[25]研究发现，马尿酸、氨基葡萄糖、果糖胺可能是冠心病气虚血瘀痰浊证潜在的生物标志物。

2.4 肠道微生态

Qiang等[26]对冠心病患者血、尿进行代谢组学研究发现，甘油磷酸胆碱和LysoPC经肠道微生物酶复合物分解后形成氧化三胺，进一步被肝脏黄素单加氧酶吸收、代谢，形成氧化三胺，从而引起动脉粥样硬化发生。冠心病血瘀证大鼠乳酸杆菌及双歧杆菌数目明显减少，大肠杆菌及真菌数目明显增加，提示冠心病血瘀证可能与肠道菌群失衡相互影响[27]。同型半胱氨酸为冠心病的危险因素，在不同证型中具有差异。心血瘀阻证患者同型半胱氨酸水平较其他证型高，且气阴两虚证、阳气虚衰证水平较低[28-29]。血脂是冠状动脉粥样硬化的独立危险因素，研究表明，包含痰、瘀证型的冠心病患者血脂水平较高，心血瘀阻和痰阻心脉型冠心病患者血脂代谢紊乱较重[30-31]。

3 小结及展望

冠心病气虚、血瘀证候较多，为本虚标实之证，同时存在地域、民族等差异，因此临床实践中需要四诊合参、辨证论治。目前，冠心病血瘀证研究较多，血瘀证患者基因、蛋白表达具有明显的特征，且与炎症、免疫相关。冠心病不同证候在糖代谢、脂代谢、氨基酸代谢、肠道菌群方面存在差异。

精准医学的目标是寻找疾病的本质和规律，更加精准、微观的诊断，实现个体化治疗。辨证论治与精准医学有相同之处，二者都是整体观念上的个体化治疗，寻找疾病的内在证候或靶基因。目前中医辨证论治存在一定的问题和局限性，如缺少对疾病本质和规律的探索、缺乏对病因的探讨及对症状的重视。随着现代科技发展，冠心病的解剖、病理、诊断都已建立了相当完善的理论体系。因此，冠心病精准辨证是基于可检测和评估的代谢组学、基因组学及蛋白质组学等技术，实现宏观与微观、模糊与精准的结合。精准证候基于大数据、大样本，有效整合海量组学和临床大数据信息还有赖于研发新的生物信息学分析工具，从多层次、多角度推进中医药生物信息学研究新模式、新技术的探索，深入挖掘中医的科学内涵。