显微镜在脊柱外科临床规范化培训教学中的应用研究

胡文浩 王华东

目前，住院医师规范化培训已成为医学毕业生必不可少的成长阶段，也是医学临床思维形成的关键所在。骨科是一门对理论和实践均要求较高的综合性学科，又可分为脊柱、关节、创伤、运动医学、骨肿瘤等多个亚专科。对于脊柱外科，由于脊柱神经解剖复杂，对手术操作和助手配合要求精确度高，容错率低，一直是骨科临床教学规范化培训的重点难点[1]。近年来，随着医疗科技的发展，显微镜已广泛应用于神经外科、脊柱外科各类手术中。手术过程中，显微镜结合开放手术视野，可以提供更好的照明及放大、清晰的影像，更好的教学。所以，本研究主要探究显微镜在脊柱外科临床规范化培训教学中的应用效果，报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取 2018 年 8 月至 2020 年 8 月，在解放军总医院骨科医学部脊柱外科参加规培的 170 名外科硕士研究生作为研究对象。按照随机数字表法分为显微镜组、椎间孔镜组与开放手术组。显微镜组 59 名，其中男 49 名，女 10 名；年龄 22～31 岁，平均(24.56±3.87) 岁。椎间孔镜组 56 名，其中男 45 名，女 11 名；年龄 21～30 岁，平均(24.12± 4.05) 岁。开放手术组 55 名，其中男 43 名，女 12 名；年龄 22～30 岁，平均(25.28±4.12) 岁；三组规培生性别、年龄、入科成绩(包括病史采集、一般查体、辅助检查判读、临床思维板块等方面) 指标比较，差异无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性。

二、方法

开放手术组成员采用的是传统方法教学，每天早晚两次带教查房，床旁看患者，结合每例患者的症状、体征、影像学检查等进行临床诊疗思维的教学，每周在科室内进行一次教学查房活动，主要讲解脊柱外科的解剖结构、神经分布、最新研究进展等理论性知识。手术时，规培生作为助手上台参加手术，主刀医师在手术操作时，对于重要结构和手术操作细节进行讲解，规培生通过开放切口进行观摩学习。

显微镜组成员在传统教学的基础上，在手术过程中，应用显微镜辅助操作，规培生可以通过显微镜的助手镜更加直观地看到手术视野，三维立体的镜下影像能够帮助其对解剖结构更好地把握。椎间孔镜组成员也是在传统教学的基础上，规培生可以在术中通过观看显示器上放大后的手术视野进行学习，显微镜也可以通过数据线连接至电视屏幕中，与椎间孔镜组成员一样可以同时满足多名规培生同时学习的需求。由于显微镜与椎间孔镜机器具有录像功能，笔者要求规培生在手术结束后将手术录像留存好，下手术后再对照课本解剖复习手术过程，加深对知识的理解。

三、效果评价指标

规培结束后，科室主要组织 3 项考核内容：( 1) 理论知识考核：主要涉及神经解剖结构、脊柱外科常见疾病的病理机制及诊疗思维，满分为 100 分；( 2) 实践技能操作考核：主要涉及患者的查体技巧，切口换药无菌操作，手术铺单等，满分 100 分；( 3) 对教学满意度调查：采用匿名的形式，对试验组和对照组两组成员的学习满意程度进行调查问卷。

四、统计学处理

采用 SPSS 20.0 软件对数据进行统计学分析。计数资料采用百分比和频数 [ n(%) ] 表示，行 χ2检验；计量资料以 x-±s 表示，行方差分析。P < 0.05 为差异有统计学意义。

结 果

显微镜组学生的理论知识和实践技能操作考核成绩均优于椎间孔镜组和开放手术组学生，差异有统计学意义(P < 0.05)(表 1)。显微镜组学生对教学的满意程度也是明显优于椎间孔镜组和开放手术组学生，差异有统计学意义(P < 0.05)(表 2)。

?

?

讨 论

开展住院医师规范化培训是我国医学继续教育的一项重要举措，规范化培训可使广大刚毕业的医学生获得丰富全面的临床知识，在由医学生向医师转变的过渡阶段，迅速提高自己的操作技能和实践能力[2-3]。住院医师规范化培训是临床医师提高诊疗能力的必经阶段，是临床医学人才培养的重要过程，医学生毕业后需要经过此培训阶段后才能成为一名合格的临床医师。把握好住院医师规范化培训这一成长关键时期，真正地让住院医师在这段时间里掌握获得尽可能多的理论知识和实践技能是我国医学规培的初衷和方向。骨科尤其是脊柱外科的规范化培训一直是临床教学的重点难点[4]，传统的教学模式往往是科室查房小讲课的同时，配合在手术台上边操作边讲解，做手术时由于可以直接接触患者，直观地看到手术操作，学生的主观能动性及学习意愿均较强，但是由于脊柱手术切口较小，手术视野较深，结构精细[5]，教学效果往往也不是非常理想。如何在短时间内让学生对复杂的解剖结构、手术操作有形象生动的认识，单纯依靠传统的教学方法往往是不够的，在科技迅猛发展的今天，手术电子显微镜已经逐渐成为脊柱外科医师手术的必备装备，它不仅可以帮助术者精准地完成手术[6-8]，同时也能够更加方便地帮助带教医学规培生。

1. 手术显微镜有独立的光源[9-10]：当进行脊柱手术时，尤其是脊柱前路手术时，由于手术切口小，而手术视野较深，普通手术室无影灯很难准确照射到手术操作部位，既耽误手术时间，又影响手术操作，增大手术风险。应用手术显微镜光源时，光线可以顺着镜头方向直接照射到手术切口，更好地照射到手术视野，使术者和助手更好的操作，规培学生也可以更清楚地看到脊柱及周围结构。

2. 手术显微镜可以提供三维立体影像[11-12]：透过手术显微镜，术者和规培生看到的是立体结构，这样可以使规培生具有更好的结构感，对脊柱解剖结构有更加形象准确的认识。脊柱周围的神经、韧带层次也可以很清晰地显示，这样就不会再出现传统教学中只能依靠学生头脑自己想象的情况。显微镜辅助教学使复杂的解剖结构变的更加简单明了，使学生理解起来更加简单，所以该组规培生出科考试时的理论知识平均成绩为(91.34±5.72) 分，明显高于其它两组。

3. 手术显微镜具有放大功能：现在的手术显微镜可以视野放大 5～40 倍。在开放手术的基础上应用三维影像辅助教学，使细小的神经、血管都可以清晰地呈现[13-14]。让规培生在学习的过程中能够完全掌握解剖和手术细节。当然，椎间孔镜手术也具有放大功能，但椎间孔镜手术视野依然是二维平面影像，而且椎间孔镜手术切口非常小，只是不到 1 cm 的小切口，对于解剖基础知识掌握不深入的医学生来说，在狭小的通道空间进行手术学习犹如“管中窥豹”，反而增加了理解难度，这也就解释了椎间孔镜组医学生出科时的理论成绩和实践成绩均低于其它两组。

4. 可以连接电视屏幕[7,15]：手术的带教往往不能只针对一名学生，当有多名规培生在的时候，术者可以通过将显微镜视野连接到电视屏幕或椎间孔镜屏幕，使多名学生同时观看手术操作，共同学习。而且该影像可以存储记录，要求规培生在手术结束后都要将录像留存一份，对照课本解剖结构加深学习理解。

5. 显微镜符合人体力学[13,16]：传统的手术都需要术者和助手低头关注手术视野，而脊柱外科的手术往往需要多个小时，这对每个人的体力都是一个严峻的考验。当身体酸痛时，学习注意力就会不集中，学习积极性也就下降。脊柱椎间孔镜手术时，由于只有一个工作通道，单人就可以完成所有操作，所以规培生也多半时间是作为旁观者在观看手术，而不能直接参与，这样也会降低学习兴趣。本研究结果提示，显微镜组学生满意度为 93.2%，明显高于其他两组。同时，利用手术显微镜时，术者和助手可以避免长时间低头操作，更加符合人体力学设计，增加对医师的保护。

本研究通过对在本院脊柱外科进行规培的 170 名研究生就行分组对比研究，发现应用手术显微镜组的学生在理论和实践技能考核成绩和对教学的满意程度上均优于椎间孔镜组与开放手术组学生。对于实践技能操作成绩显微镜组学生也要优于其他两组的原因，笔者认为主要是由于应用显微镜辅助的手术一般主刀医师更重视一些，进入手术室的时间更早一些，在消毒铺单时主刀医师都在手术台前监督指导，所以医学生消毒铺单时精力更集中，操作也就更规范一些。

同时，也要认识到显微镜临床教学中依然存在一些不足，首先，手术显微镜价格较为昂贵，有些教学医院尚未配备，另外，显微镜手术时存在视线相对固定，视野有限的问题，这需要带教老师具有扎实的手术操作技术，熟练的手眼协调能力，能够在有限的视野中做到随机应变，可以快速从容地处理一些术中出现的变化。再有，虽然显微镜带教手术可以帮助医学生更直观形象地学习理解脊柱解剖结构，但是毕竟不是自己操作，为了取得更好的学习效果，医学生还是要在带教老师操作时多思考，多学习，不懂的地方及时请教，术后多读教科书和文献，更好地理解所学知识，只有这样才能成为更专业的医师。

综上所述，显微镜可以大大提高规培生的理论知识、实践技能，在脊柱外科临床规范化培训教学中的应用效果较为理想，值得进一步应用和推广。