磁共振成像评估初次髌骨脱位导致内侧髌股韧带不同部位损伤与脱位复发风险关联的 Meta 分析

王婧娟 那玉岩 任逸众 韩长旭 张婷

髌骨脱位是一种常见的创伤性疾病，每年人群初次髌骨脱位的发生率为 23～42 / 10 万，这些患者保守治疗后复发脱位的概率为 17%～66%，越年轻的患者复发脱位概率越高[1-5]。有学者认为髌骨脱位是骨性解剖学异常和维持髌股关节稳定的软组织结构异常综合作用的多因素性疾病。常见骨性解剖学异常包括：股骨滑车沟发育不良，高位髌骨，增大的 Q 角，胫骨扭转，膝外翻等[6]。软组织结构异常主要为内侧髌股韧带及髌骨内侧支持带损伤[7]。

大量研究比较初次髌骨脱位手术与非手术治疗临床效果，认为手术治疗的再脱位率较低，但长期随访结果显示差异无统计学意义[8-12]。一项 Cochrane 系统性评价认为尽管初次髌骨脱位手术治疗短期效果优于非手术治疗，但是这些研究证据等级较低，存在较多偏倚风险[13]。因此，目前仍有许多研究支持非手术方案治疗初次髌骨脱位[14-15]。考虑到非 手术治疗复发脱位风险较高，有必要识别哪些因素与复发脱位最相关，进而建议其接受更优化的手术治疗。

内侧髌股韧带是限制髌骨外侧半脱位及脱位的重要静力性软组织结构，尤其在屈膝 30° 内髌骨未进入滑车沟时[6]。内侧髌股韧带可为预防髌骨外侧脱位提供 50%～80% 内侧力学稳定性[7,16-17]。Elias 等[18]使用横断面 MRI 将内侧髌股韧带损伤分为 3 个区域，即股骨附着处、髌骨附着处、中间实质部。一些研究认为 75%～100% 的内侧髌股韧带撕裂位于其股骨附着处，还有些研究认为高达 50% 的内侧髌股韧带撕裂位于其髌骨附着处或中间实质部[18-21]。那么，非手术治疗的不同部位内侧髌股韧带损伤是否能为不同的预后及髌骨稳定性提供预测性信息？本研究纳入主题相关的原始性研究，系统性评价初次髌骨脱位导致内侧髌股韧带不同部位损伤与脱位复发的风险关联。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1) 人群：初次髌骨脱位且行非手术治疗的患者；( 2) 干预组及比较组为内侧髌股韧带损伤的 3 个区域，即股骨附着处、髌骨附着处、二者联合；( 3) 结果：脱位复发的风险；( 4) 实验设计：前瞻性或回顾性队列研究或病例 - 对照研究；( 5) 全文可获取。

2. 排除标准：( 1) 急性髌骨脱位未阐明是初次还是复发性脱位；( 2) 综述及系统性评价；( 3) 涉及手术治疗的研究；( 4) 未报告复发脱位发生率的研究。

二、文献检索

本研究参照 PRISMA 指南设计与实施。使用 MEDLINE，Embase 和 Cochrane Library 检索，直至 2020 年 1 月的原始性研究文献。英文检索词为(patellar，patellofemoral，patellofemoral joint) and (dislocation，subluxation，instability) and(recurrence，redislocation) and(magnetic resonance imaging， MRI)。此外，对纳入文献的相应参考文献进行手动检索，确保查全。

三、临床数据提取

研究组 2 位成员分别对每篇纳入研究的以下数据进行提取：第一作者名字，文章发表年份，纳入研究证据等级，初次髌骨脱位及复发髌骨脱位数量，患者平均年龄，性别及随访时间。对于每篇研究内侧髌股韧带股骨附着处、髌骨附着处、两端联合损伤发生的个数及相应复发髌骨脱位个数也进行提取。此外，3 篇研究评估了复发与未复发脱位组股骨滑车沟角度数的差异性，也对相应数据进行提取。

四、统计学处理

使用 Cochrane Review Manager 5.3 软件进行所有数据统计学分析。对于二分类变量(不同部位内侧髌股韧带损伤的复发脱位比较)，使用相对危险度(RR) 及 95% 置信区间进行比较差异。连续性变量(复发与未复发脱位组股骨滑车沟角度的差异性比较)，使用平均差(MD) 及 95% 置信区间进行比较差异。当P < 0.05 时以上比较差异有统计学意义。使用 Q 及 I2检验对纳入研究的异质性进行评估[22]。如果相应的 P > 0.05 或 I2< 50%，则认为纳入研究的异质性小，使用固定效应模型进行数据汇总分析。反之，使用随机效应模型进行数据汇总分析。

结 果

一、纳入研究选择

使用 3 个数据库初次检索获得 233 篇文献，移除重复文献后剩余 161 篇。通过阅读题目及摘要后排除 149 篇不符合研究主题及纳入标准的文献。剩余 12 篇文献，1 篇为比较健康人群与髌股关节不稳人群的 MRI 差异，6 篇文章报道了内侧髌股韧带不同部位损伤的例数，但未报道复发脱位例数。剩余 5 篇文献[23-27](图 1) 进行汇总分析。

图1 文献筛选流程及结果Fig.1 Flow chart of study screening

二、纳入研究基本临床特征

纳入研究的基本临床特征列于表 1。本研究对 2 篇前瞻性队列研究[23-24]，2 篇回顾性队列研究[25-26]， 1 篇病例对照研究进行系统性评价[27]。所有研究的证据等级均为 Ⅲ 级。随访时间至少 2 年，其中 4 篇文献平均随访时间 > 5 年。考虑到其中 2 篇文献可能为不同随访时期的连续性研究，因此在数据汇总分析时只列入随访时期更长的一项研究[23-24]。

表1 纳入研究的基本临床特征Tab.1 Basic clinical characteristics of the included studies

三、数据汇总结果

4 篇文章进行了不同部位内侧髌股韧带损伤与复发脱位风险的比较[24-27]。其中，125 例患膝为内侧髌股韧带股骨附着处损伤，复发髌骨脱位发生率为 37.6%；130 例患膝为内侧髌股韧带髌骨附着处损伤，复发髌骨脱位发生率为 32.3%；162 例患膝为内侧髌股韧带两端附着处均有损伤，复发髌骨脱位发生率为 35.8%。虽然内侧髌股韧带股骨附着处损伤总体复发髌骨脱位发生率更高，但三组间差异无统计学意义。

股骨端vs.髌骨端 [RR，1.32(95%CI，0.89～1.95)；(P= 0.17) ](图 2)；股骨端vs.两端联合，此组比较异质性较高(I2= 56%；P= 0.08)，故使用随机效应模型进行数据汇总分析 [RR，1.15(95%CI，0.59～2.22)；(P= 0.68) ](图 3)；髌骨端vs.两端联合 [RR，0.94(95%CI，0.69～1.29)；(P= 0.72) ](图 4)。通过漏斗图检测未见明显发表偏倚存在(图 5)。

图2 内侧髌股韧带股骨附着处损伤与髌骨附着处损伤复发脱位风险的比较Fig.2 Comparison of recurrence risk between medial patellofemoral ligament femoral attachment injury and patellar attachment injury

图3 内侧髌股韧带股骨附着处损伤与两端均损伤复发脱位风险的比较Fig.3 Comparison of recurrence risk between medial patellofemoral ligament femoral attachment injury and femoral plus patellar attachment injury

图4 内侧髌股韧带髌骨附着处损伤与两端均损伤复发脱位风险的比较Fig.4 Comparison of recurrence risk between medial patellofemoral ligament patellar attachment injury and femoral plus patellar attachment injury

图5 漏斗图检测纳入文献发表偏倚Fig.5 Funnel chart to detect publication bias of included literature

3 篇文献进行了复发与未复发脱位组股骨滑车沟角度的差异性比较[25-27]。其中 Sillanpää 等[25]研究股骨滑车沟软骨下角度的差异性，Seeley 等[26]和 Arendt 等[27]研究股骨滑车沟关节面角度的差异性。本研究对股骨滑车沟关节面角度的差异性进行汇总分析，发现复发脱位组股骨滑车沟关节面角度显著大于未复发脱位组 [MD，3.06(95%CI，0.42～ 5.70)；(P= 0.02) ](图 6)。

图6 复发与未复发脱位组股骨滑车沟角度的差异性比较Fig.6 Comparison of angle of the trochlear groove in the redislocation group and non-redislocation group

讨 论

目前，许多医师对于初次髌骨脱位且无明显骨软骨损伤的病例采取非手术治疗。在功能方面，虽然手术治疗与非手术治疗并无明显差异，但是非手术治疗仍有更高髌骨复发脱位的风险。因此，有必要识别哪些风险因素与复发脱位最相关。本研究对目前已发表的有关初次髌骨脱位导致内侧髌股韧带不同部位损伤与脱位复发风险关联的原始性研究进行系统性分析，试图发现内侧髌股韧带哪个部位损伤更易复发脱位。结果证明不同部位内侧髌股韧带损伤(股骨端vs.髌骨端，股骨端vs.两端联合，髌骨端vs.两端联合) 相比较，复发髌骨脱位发生率差异无统计学意义。此外，本研究发现复发脱位组股骨滑车沟关节面角度显著大于未复发脱位组，说明股骨滑车沟关节面角度增加，即滑车沟变浅，会增加髌骨复发脱位的风险。

内侧髌股韧带作为限制髌骨外侧脱位最重要的静力性软组织结构，在本研究中其不同损伤部位却不能预测出哪一类型复发脱位的风险更高。这可能与纳入研究的样本量少相关，Sillanpää 等[25]的研究样本量相对少，其中 6 例内侧髌股韧带髌骨附着处损伤，导致无复发髌骨脱位。另外，有研究认为骨骺未闭的儿童或青少年初次创伤性髌骨脱位致内侧髌股韧带损伤概率更高，且损伤部位多位于其髌骨附着处，而成年人内侧髌股韧带股骨附着处或两端均损伤的概率要高于儿童或青少年[6,28-32]。纳入本研究 5 篇文献中有 1 篇限定患者人群为青少年[26]，其余 4 篇为青少年和成年人群的组合，这可能是造成三组差异无统计学意义的重要原因。总之，基于目前可利用的研究汇总发现不同部位内侧髌股韧带损伤相比，复发髌骨脱位的风险无差异。

股骨滑车发育不良被认为是预测复发髌骨脱位重要风险因素。一项 Meta 分析根据 Dejour 滑车发育不良分型比较轻度和重度人群复发髌骨脱位的差异性，结果发现重度滑车发育不良复发髌骨脱位的概率是轻度的 1.41 倍，且滑车发育不良人群复发髌骨脱位的概率是滑车发育正常人群的 4.15 倍，这些结果进一步证实了股骨滑车发育不良在预测复发髌骨脱位中的价值[1]。但是，在这项分析中并未体现出滑车沟角度与复发髌骨脱位的关联。本研究纳入 2 篇原始文献分析了复发脱位组股骨滑车沟关节面角度与未复发脱位组的差异，发现复发脱位组滑车沟关节面角度显著大于未复发脱位组，即滑车沟越浅平，髌骨复发脱位的风险越高。

本研究存在几点不足：( 1) 纳入研究中有 2 篇为回顾性队列研究，1 篇为病例 - 对照研究，纳入研究的质量问题会通过回忆偏倚，临床信息不清晰，混杂因素的不可调控性等因素可能影响汇总数据的可信性；( 2) 临床变量的不一致性也会导致纳入研究的异质性增高，例如患者年龄的差异，不同年龄段内侧髌股韧带易损伤部位不同；( 3) 随访时间的差异，随访时间越长，髌骨复发脱位的概率越高；( 4) 性别的差异，研究认为女性复发髌骨脱位的概率更高。因此，未来研究的设计应着重改进以上不足，进而增高研究结果的可信度。

总之，基于目前可利用的原始研究汇总发现不同部位内侧髌股韧带损伤相比较，复发髌骨脱位的风险无差异。此外，复发脱位组股骨滑车沟关节面角度显著大于未复发脱位组，即滑车沟越浅平，髌骨复发脱位的风险越高。