教学匹配原则下三段式梯度教学模式在临床检验实习教学中的应用探索

张任飞，康月茜，侯 钧，马瑜珊，张 婧，黄国平

(绵阳市第三人民医院/四川省精神卫生中心)，四川 绵阳 621000)

医学教育是一类为社会培养医疗保健人才的特殊高等教育，教育质量直接关系到医疗保健人才的素质，维系人类身体健康甚至生命安全。如何培养高水平、高素质的实用型医学人才，是各大高等医学院校面临的重大挑战。临床实习是医学教育的重要组成部分，是对医学生进行综合训练的重要阶段，是将医学生培养成临床医生的必经之路[1]。临床检验医学是一门实践性较强的课程，临床实习是教学中必不可少的环节[2]，是医学生从理论走向实践，从课堂走向病房，训练学生临床思维能力和操作技能的重要阶段[3]。

随着社会体制及教育体制改革的不断深入，社会环境、医疗环境等发生着翻天覆地的变化，实习教学也面临着巨大的挑战[4]。影响实习教学的因素复杂多样，如：临床实践教学评价体系及临床实习能力评价体系尚不完善[5-7]；教师工作任务重，带教积极性欠佳；医疗纠纷等潜在风险较多；学生就业和考研压力大[8]等均可影响到实习效果。面临上述诸多现实问题，应不断进行教学改革，积极寻找新的教学思路和管理方法，提高临床带教教师的教学能力及学生的学习积极性，是提高教学质量的关键。临床检验实习教学的最终目的是提高临床检验实习生毕业时的实际能力。本研究针对目前临床实习教学存在的常见问题尝试实施“教学匹配原则下三段式梯度教学模式”，分析该教学模式的应用效果，以期为临床实习教学提供新方法和新思路。

1 临床检验实习生带教工作中存在的问题

教学由教与学组成，两者对立统一、相辅相成，只有双方共同参与才能完成有效的教学活动。教与学共同进步才能提升教学质量，从教与学两个方面分析目前临床检验实习生带教工作中存在的问题。

1.1 带教方式机械固化

大型教学医院的检验科室是集临床检验、教学、科研为一体的综合实验室，承担全院的临床检验工作，为临床诊治疾病提供准确、可靠的试验数据。检验科室是医院的重要辅助科室，工作量大，带教教师自身临床工作繁重，同时科研任务巨大，实习生进入科室后，带教教师告知学生某种检查项目的操作方法后把学生当作无偿劳动力使用，导致学生每天机械式地完成工作量，无法正确认识到操作的原因、检验结果与临床的关系，用工式带教模式较难激发学生积极性和主动性，影响实习质量。

1.2 临床带教教师评价体系欠缺，教学意识淡薄

目前尚未建立起完善的临床实践教学评价体系，未对带教教师教学质量进行有效评估[9]。临床带教工作对于带教教师而言是一个软指标，教学质量好坏对于职称晋升无济于事，教学意识极其淡薄，认为带教工作做不做都一样，因此教好、教坏都无所谓，能“躲”尽量“躲”，“躲不过”就敷衍了事，不备课，不提问，不启发，不管理，不考核，忽视教学中教师的主导作用，出现“人人带教，人人未教”的现象。

1.3 技能操作训练不够，主动性降低

由于医疗环境恶化，患者自我保护意识的加强，患者对就医体验要求越来越高，部分带教教师为防止医疗投诉和医疗纠纷的发生[10]，减少学生实践操作的机会，缺乏操作技能的训练。另外随着医学技术的进展，各大医院招工用人的要求也发生变化，医院更倾向于招收高学历人才，本科实习生面临就业难，考研热等诸多压力[11-12]。学生认为实习结束后出科成绩及格就行，不必花费大量时间和精力在临床实习中，加上带教教师疏于管理，严重影响到临床实习工作的主动性，降低实习质量。

1.4 临床实习能力评价体系不完善

临床能力考核是全面评价临床实习工作能力的重要环节，是保证实习质量的重要保障，但目前我国临床能力考核办法以及质量评价体系尚不完善，实习带教考核仅有单一的出科考试，不能真实反映实践学习水平[13]。根据国家相应规定如《临床医学专业学位临床能力考核内容和要求》《临床医学专业学位临床能力考核办法》等文件中，对考核提出的如“掌握”“熟悉”“了解”等概念模糊，操作性不强。各实习基地对医学生考核内容及形式单一，难以真实反映医学生的临床技能水平。

另外，大学生生理和心理发展仍处于不稳定期，社会生活经验不足，对他们的学习、生活和成长造成影响，且每位学生外界环境和自身适应力都不尽相同，从而导致医学生临床能力良莠不齐。

2 “教学匹配原则下三段式梯度教学模式”的主要内容

2.1 教学匹配原则

教学匹配原则是指采用一些教学措施利于教与学处于吻合、和谐的状态，寻找与学生学习相匹配的教学方法，创造良好的教学匹配状态，有助于实现教学目的。教学匹配原则下三段式梯度教学模式框架图，如图1。

图1 教学匹配原则下三段式梯度教学模式框架图

2.1.1 教学师资分层

从责任心、教育事业热爱程度、专业知识面和语言表达能力四个方面进行评估，将教学师资分为理论教学师资、技能操作师资和科研导师三个层次。理论教学师资由具备较高理论水平的中级职称以上教师承担；技能操作师资由具有本科以上学历且连续工作三年以上的专业技术人员承担；科研导师由硕士及以上学历、具有较强科研能力的人员承担。

2.1.2 实习生分组

从理论水平、科研能力、行业了解、解决问题能力、交流沟通能力和实验室管理能力六个方面制订“医学生学情评估调查表”，建立医学生学情档案，在实习生入科时进行初评后分组并制订教学计划。

2.1.3 分层管理

对学生的日常管理，尝试建立“1+1+N”的导师管理模式：即科研“一对一”，一名科研导师带教一名学生(第一个“1”)；专业教学“一对一”，每个专业组一名专业指导教师带教一名学生(第二个“1”)；技能教学“多对一”，多名技能指导教师联合技能指导学生(“N”)。学生管理分为科研、专业培训与临床技能三层并结合运用，对学生多角度、全方位、分层次进行管理，让教师真正融入实习生教学管理，加强对学生临床技能和综合素质的培养。

2.2 三段式梯度教学

将教学模式分为科室教学、专业组教学与拓展教学三个阶段，根据医学生学情评估调查结果进行侧重教学。

科室教学包括：①理论大讲堂。扎实的基础理论知识储备是医学生必备的。每周进行一次系统、规范化的理论培训让临床实习生掌医学基础知识。教研室每年初制订本年度理论教学计划并持续改进；②读书汇报。为提高医学生文献检索和专业英语阅读能力，训练实习生科研思维。科研导师指导实习生查阅、翻译课题相关的外文文献，学习论文中的科研设计、研究方法、技术路线、统计方法等并汇报所学。读书汇报为每月一次，每次由3～5名学生进行汇报；③翻转课堂。为充分调动学生积极性和开拓性，变被动学习为主动学习，每月进行一次翻转课堂。由2～3名学生自由组合，选取其感兴趣的共同话题，在课堂外自主学习相关知识，教师通过微视频、PPT讲解、慕课等进行指导，参与课堂报告的学生对该主题从不同角度(如肺的解剖及生理基础、肺的病理生理变化、肺部疾病的实验室诊断指标和肺部感染的临床诊断等)分别进行阐述讲解，课堂中教师通过提问等方式进行引导，所有实习生参与问题讨论，教师对讨论情况进行点评及知识补充，以提高实习生对该主题掌握程度；④质量分析会。质量是保证医疗安全的根本，也应是学生培养的重点之一。为提升学生质量控制意识，科室每月开展一次质量分析会。选取实际质量相关案例，由学生对质量问题进行分析讨论，教师给予纠错、引导和问题解答，从而训练学生处理质量相关问题的能力。

专业组教学包括：①专业小讲课。按专业特点将知识体系分类进行授课，各教研组制订本专业的小讲课教学目录。为保证医学生在实习轮转期间，能够学习到全部授课内容，教研组以每三个月为一个周期进行循环滚动授课。培养学生全面、科学的临床思维能力，并与临床实践相结合，在学习深度和广度上进行拓展，提高学生临床思维能力；②病例讨论。专业组提供临床中遇到的经典病例或者疑难病例，每月集中组织学生进行一次病例讨论。学生需提前了解病例的基本情况、诊疗过程、疾病进展及面临的诸多疑难问题，针对问题进行理论知识回顾和文献查阅，在每月的病例讨论上和其他小组一起分享本小组的看法。这种讨论式的学习方式，可培训学生临床思维和独立处理问题的能力，同时完善学生的医学知识体系。

除此之外，针对每批次学生的不同需求，制订个性化培训方案，即开设扩展课堂，包括科研专题、心理健康教育、就业指导等课程，与上述七大类课堂进行有机结合。针对学生能力薄弱环节制订扩展课堂，个性化施教，有的放矢。如科研系列专题学习，包括文献检索、科研课题撰写与申报、医学论文写作等；针对大学生存在的心理问题开设大学生心理健康讲座；对有考研需求的学生进行考研指导以及双选会之前进行就业指导等。

2.3 评价体系

2.3.1 五位一体的考核模式

改变考试模式，更为全面地了解学生学习情况。在传统考核模式基础上增加翻转课堂、轮转汇报及出科答辩，即形成“日常操作考核+出科理论考试+轮转汇报+翻转课堂+出科答辩”的五位一体综合考核模式。轮转汇报、翻转课堂与出科答辩制度详细的评分表格，进行现成评价。

2.3.2 带教水平评价体系

完善带教评价体系，通过对带教的评价进一步匹配各个教师的优势。并根据教师的特点分配相应的带教任务。建立师资纳入标准、定期师资培训与教案抽查、学生随堂对教师授课打分、学生满意度调查及讲课比赛等多种方式评估教师教学水平与责任心，制订相应规章制度对优秀教师进行绩效奖励。

2.3.3 高效交流平台

定期对学生进行面对面访谈，不定期通过微信、QQ等社交平台了解实习生心理、生活状态。给予力所能及的人文关怀，解决其生活学习中遇到的困难，帮助实习生分析个人定位和职业规划，并对其就业和考研提供精准帮扶指导。

3 教学匹配原则下三段式梯度教学模式实施效果

3.1 学生分组情况

通过对绵阳市第三人民医院检验科2018年度实习的26名医学本科生进行理论水平、科研能力、解决问题能力、交流沟通能力、实验室管理能力以及行业了解这六方面的评价，并求其均值，通过对比，细化学生的共性与差异。学生入科前学情分析详见表1。

3.2 三段式梯度教学中侧重教学匹配结果

根据本科生的入学情况，进行特征分组。根据图2结果进行侧重教学，不同的教学形式，对应去提高学生不同的能力。

图2 侧重教学匹配结果

3.3 入科与出科学情分析结果比较

2018-2019年度在绵阳市第三人民医院检验科实习的26名医学本科生，经过约10个月的实习培训，对其入科、出科时学情分别进行评估，见表1。26名实习生在入科实习后，理论水平、科研能力有了较大提升，解决问题能力、交流沟通能力也有一定提升，但对行业了解度和实验室管理能力还比较薄弱，这为下一阶段，教研室制订相应的课堂提供依据，见图3。

表1 2018-2019年度医学检验科26名医学生入科与出科学情评分表(分)

图3 2018-2019年度检验医学生实习前后学情雷达图

4 讨论

临床实习教学作为高等医学教育的重要环节，会影响整个医学教育的质量。良好的实习带教，关乎学生的基础能力。随着教学理念的转变，师生角色的定位也在发生变化，教学方法由传统的“以教师为中心”逐渐转变为“以学生为中心”，教师的主导作用是教会学生如何学习，并注重培养学生的能力，引导学生全面发展。学生的主体性是指学生是学习的主人，教师是引导者，引导学生根据自身情况选择最佳的学习方法，充分发挥自身优势，最终实现学习目标。在教学中，教师的主导作用与学生主体地位相结合，教师根据学生的个体差异进行教学，做到因材施教，充分调动学生的学习积极性和主动性，有利于提高教学质量，为提高临床检验实习生的综合素质打下坚实的基础。

以往“大一统”的实习生大纲，未能结合实习基地具体条件以及实习生的个性化需求，应用不当将影响学生实习的积极性和创造性[14-16]，出现带教管理看似“人人都在教”，但又似“人人都未管”的现象。带教效果无法评估，学生满意度不高；对实习生的考核模式简单模糊，较难精准反映真实水平和学习状态；同时对教师的考核也比较单一，不能准确评估教学质量和教师水平。本研究在学情分析的指导下实施梯度教学，为提升实习带教质量和效率，改变学生管理方式提供了一个新的管理思路：从教学管理、课程设置及教学评价方式等三个方面进行大胆创新探索，将质量管理工具深入引用到教学全过程，从而给传统教学注入新活力，有利于学生自主学习、个性化学习、分层次学习，从而有利于实习生学习效率的提升。

传统带教对学生前期的评价体系不完善，本次研究通过制订“医学生学情评估调查表”，了解临床实习生学情现状，根据学情评估情况开设多层教学课程，如针对专业的理论讲座、专业小讲课、病例讨论以及质量分析；为提升临床思维和科研能力的读书汇报、翻转课堂、出科汇报；除此开设扩展课堂，完全根据每批次实习生情况开课，如科研专场、大学生心理素质教育、就业指导及考研指导等。从而保证将临床实习生个性化教育和系统教学相结合，全面提升临床实习生专业水平和整体素质。同时整体的评价体系也不够全面，大部分医学院校实习生的考核模式一般为：理论考核+操作考核+出科考试，这种考试简单方便，但对于学生的独立思考、分析决策及处理疑难问题的能力评估不足，而本研究中的带教模式在传统考核模式基础上增加翻转课堂、轮转汇报及出科答辩，即形成“日常操作考核+出科理论考试+轮转汇报+翻转课堂+出科答辩”的五位一体考核模式。这种综合考核模式对学生的理论水平、技能操作、临床思维和解决疑难问题能力进行综合评判，更能体现出学生综合素质和能力提升的效果[16]。

完善评价体系后需对实习生的管理方式上实行多层次管理模式，本研究建立“1+1+N”的导师管理模式：即“一对一”科研导师制，每个专业组“一对一”专教制、多名技能指导教师联合技能指导“多对一”，将科研、专业培训与临床技能三者结合，对学生多角度、全方位、分层次进行管理，让实习生教学管理更立体，同时更融入课堂，从而加强对学生临床技能和综合素质的培养。

绵阳市第三人民医院检验科尝试将该带教模式应用于本科实习教学中。通过对2018-2019年度26名本科实习生带教情况分析发现，该模式在具体教学中取得了较好的效果，学生理论水平、解决问题能力、交流沟通能力和科研水平等四个方面有较大提升，而实验室管理和行业前沿了解两个方面较薄弱，这说明在课程设置上针对这两方面的知识还不足，这为教研室下一季课程设置和教学整改提供参考依据。

该带教模式是对实习带教方式的大胆探索和尝试。通过访谈、测评和满意度调查，医学院校和实习学员均对这种教学模式认可，认为这种教学模式可有效提升学生实践水平。该实习生管理模式保证了临床实践教学体系的科学性、系统性及可行性；建立完善的临床实践教学评价体系、医学实习生的能力评价体系，可有效衡量医学生的临床实习质量；规范临床考核、监控临床实习质量，可更好实现医学教育人才培养目标。希望该带教模式能对全国各临床实习教学基地带教起到借鉴作用，在实习教学中推广应用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明张任飞、康月茜、侯钧、马瑜珊：提出论文构思及撰写论文；张婧、黄国平：总体把关，审订论文。