新医科背景下耳鼻咽喉-头颈外科教学中的PBL再探索

李化静，郝润梅，寇 博，李白芽，李宏慧，张鹏飞，韩 鹏，赵 谦，邵 渊

(西安交通大学第一附属医院耳鼻咽喉-头颈外科，陕西 西安 710061)

耳鼻咽喉-头颈外科是医学生临床医学教学的一个重要组成部分。在既往的临床医学教学过程中，与内科、外科等临床教学骨干型科目相比，在课程设置、教学模式、学时数目上相对受到的重视程度较轻。而作为一门专业性质较强，教学内容篇幅较大且实践性内容偏多的科目来讲，如何激发医学生的学习热情和掌握能力，与临床各专业知识有机融合是一个重要的问题。针对耳鼻咽喉头颈外科教学的现状，授课教师为主导的传统方式难以达到理想的教学效果。我们科室应用PBL教学模式，转变师生角色的教学，以问题为导向引导并开发医学生的逻辑推理和临床思维能力，提高医学生的学习兴趣和创造力，明显提高了教学效果。

1 耳鼻咽喉-头颈外科本科生教学内容及课程设置的特点

耳鼻咽喉-头颈外科的本科生教学主要安排在5年医学教育的最后半年进行，理论课学时约20学时。作为临床重要的临床二级学科，其教学涵盖内容较为广泛，包含鼻科学、咽科学、喉科学、耳科学、头颈外科学、气管食管科学等[1]，门诊和住院病人的种类和数量居各医院前列。在有限的学时里难以将教学内容细化和系统的讲解，因此激发医学生的兴趣和学习的欲望，以探索和解决问题的方式加深学习的印象尤为重要。由于耳鼻喉科所涉及的器官如耳部、鼻部，其解剖狭窄深在，解剖结构较为复杂而毗邻眼部和颅底，文字性描述为主的传统教材和相应的临床实践教学内容较为抽象，通过单一临床授课难以使得学生获得深刻的印象。按照教学大纲的安排，“四炎一聋”仍是目前教学的主体内容[2]，也是大多数人经历过的常见病和多发病，根据自身的患病经历与带教教师互动教学有着极大的潜在优势。在临床实习教学中，引导医学生应用专科检查器械去理解自身患病的病理基础，结合手术录像的观摩，提出问题和带教教师互动。在临床大课上，针对冗长繁琐的描述性文字难以建立解剖结构的立体三维模式，难以就疾病病情的病理改变和症状及预后的相关性形成一个逻辑统一体。虽然当前的教学模式大多数医学生都通过了耳鼻咽喉-头颈外科的考试，但对授课内容掌握比较表浅而易于遗忘，难以从耳鼻咽喉器官局部出发完整地融合到全身的系统结构之中。教学效果浅薄，容易形成“只知其然，不知其所以然”的窘境，难以激发出医学生的创造力和逻辑推理能力。因此耳鼻咽喉-头颈外科的改革势在必行，与国际医学教育接轨，PBL教学模式正是针对当前耳鼻咽喉教学模式的缺陷，本着解决当前存在的一系列问题，改变既往的传统枯燥、抽象的教学模式，强调以学生兴趣和创造力为主线，以问题为引导加强与带教教师的互动，以实际的问题加强对相关理论的应用，取得了良好的教学效果。

2 当前耳鼻咽喉-头颈外科临床带教中的关键问题

目前理论课程设置的教材主要还是以文字描述为主，与解剖和疾病相关的彩色图片相对较少。在教学过程中，单一的以文字描述为主体的教学方式难以使医学生获得深刻地理解，缺乏临场反馈的教学方式难以使得带教教师不断改进。医学生在上课的过程中对“灌输”的内容难以深度掌握，因此也难以提出问题和表达自身的见解。带教教师在授课中完全按照单一、固定的模式进行讲解，缺乏与课堂上的直接沟通与交流。使得部分医学生以考试通过为目的而学习，课程出勤率常不能令人满意。主要因素还是缺乏对授课内容深度理解和钻研的兴趣，部分学生在教学内容记忆方面很有优势，但缺乏理解的基础上的记忆难以应用临床。缺乏主动性和积极性的学习过程是当前需要解决的关键问题。PBL教学模式以师生互动为主体，强调学生自主学习中提出问题和见解，以问题的提出和解决为导向和主线，将基础理论和临床实践的疑惑之处以问答方式来解决。带教教师的角色演变为：以问题为导向进行授课，简化、精炼授课内容，授课中对课堂提出的疑问进行引导和分析，提升医学生的逻辑思维能力、独立思考能力。在PBL教学模式中，去除带教教师的“绝对权威”，对于提出问题的引导与讲解的满意程度作为评估教学能力的重要标准。带教教师是否能够引导医学生提出问题，是否能够在理论知识与临床实践搭起一条充满兴趣的桥梁，是否以激发学生主动掌握知识的能力作为评估教学效果的准绳。在临床实习带教中，鼓励学生就自身或曾经所见的耳鼻喉科疾患提出问题，多与患者进行交流，让医学生思考并回答患者就医过程中的疑问，带教教师对正确的思维方式给予肯定，对错误的思维统一进行引导和纠正，可使得学生加深对疾病的印象和培养临床思维的能力。目前可利用的教学资源中，减少教材中文字描述的内容，增加疾病相关的彩色图片内容，使学生可获得“立体的”教学印象。针对医学生提出的问题，在临床实践中以PBL模式引导学生，增加与患者言语交流的机会，与患者相互提问题，然后有带教教师统一面向医学生整体进行解答，使得医学生临床知识与临床实践相结合，提高教学效果。特别是面对临床耳鼻喉科疑难病例，在临床见习课中采用PBL教学方式可以充分调动学生的积极性和想象力，将医学教学的基础内容与现实实践有机结合，以兴趣为引导，可使临床教学达到扎实、牢固的效果。

3 耳鼻咽喉-头颈外科PBL教学改革方案的提出与实行

PBL教学模式唯有先前可借鉴的经验，当前耳鼻咽喉-头颈外科教学改革尚处于试行、探索之中，主要包括以下方面。

3.1 PBL教学模式中要求加强PBL带教教师的培训

如何提高师生间的互动，如何就授课的内容引导医学生提出问题，如何改编当前教材，如何制作上采用图片主导的多媒体课件。当前的单纯知识传授型教学已明显不适应医学发展的要求[3]，在大课讲授的过程中，以精美的解剖、手术、诊治操作、医患交流中的图片主导的多媒体应用，可使得教学思路明晰并具有连贯性，辅以简短精练的文字总结和归纳。促使医学生在理解教学内容的基础上提出疑问，提出独到的见解。与传统的黑白手工绘制的图片相比，图像清晰逼真的彩色图片更能够激起学生的兴趣和求知的欲望、活跃课堂气氛、强化学生课堂思维活动，在问答中加深理解和记忆。

3.2 PBL教学模式的实际应用模式

PBL教学主要是是在问题疑惑的解答中学习。在疑惑探索的过程中，可以让医学生学习隐含于问题背后的知识，最终达到掌握解决实际问题能力的目的。PBL问题引导式教学强调临床思维方法，循证医学及科学发展观的培养[4]，要求带教教师对医学生的课堂掌握程度和学习能力有一个真实的评估，在讲解的间隙，可穿插的提出问题，通过问题的提出、思考、解决来贯穿授课的整体流程，调动学生的积极性，启发学生的循证思维，激发学生的兴趣和推理能力，唤起学生的求知欲望，为临床实习课的教学打下基础。

3.3 临床见习课程内容的PBL模式改革

耳鼻咽喉-头颈外科是一门实践性较强的科目，大多数疾病的治疗需要进行手术操作。因此临床见习课程的重点倾向于对医学生动手实践能力的培养。教学过程可先让医学生设想手术治疗方式，然后带教教师规范演示。按PBL教学模式，使学生互为检查对象并互相提出问题及解答，在讨论的过程中由带教教师进行总结，循序渐进，始终对理论授课的内容以怀疑的态度提出问题，充分激发医学生自身的潜能。带教教师应正确评估学生们的掌握水平，对学生们的不规范操作和错误进行统一指导和讲解，尤其是对于操作中存在的风险和原因作为重点讲解内容。

3.4 培养科研创新理念

将科研基本知识教育作为临床医学生见习教学的一项重要内容，启发学生们的创新能力，培养科研意识。PBL教学中，就现有的知识所不能解决的问题大胆提出，预计学生设想解决问题的思路，带教教师讲规范的科研思维在解答问题中加深印象，这是耳鼻咽喉-头颈外科教学的一个创新点。并深度理解科研工作的展开就是为了医学的进步，PBL教学中提出的问题的解决就是医学的创新，激发医学生的志向和上进心。耳鼻咽喉-头颈外科作为一门二级临床学科，PBL教学模式既往鲜有报道，重点旨在提高学生的综合能力而不是仅仅注重于分数，PBL教学模式与传统模式相比较有明显的优势和创新点，教学的远期效果有待评估，但随着时代的进步，科技的创新和发展，PBL教学模式的全面实行是必然的趋势。

4 适应PBL教学模式的耳鼻咽喉-头颈外科教学管理方案的改革

随着时代的发展和医学的创新，耳鼻咽喉-头颈外科教学管理方案的改革势在必行。当前应主要从三方面进行：①教学部分应建立和健全综合管理体制，针对高校附属医院的要求，对医学教学的发展方向、学科的结构、学科的建设、学生的培养及师资队伍的建设进行综合调控[5]。②在教学模式上应以提高医学生综合素质教育为目标，贯彻PBL教学模式，以医学生综合能力的考核来评估教学水平，评估医学生的主观能动性和创新能力[6]，是否能在教学中提出疑问及解决方案，取代传统的纯知识传授为主体的教学模式。③建立完善的教学监督模式。教学考试的成绩提高实际运用能力的评分所占的比例，按PBL教学模式，增加临床实践能力考核的分数比例，使得考试成绩能够真实地反映医学生的真实水平。

医学教学的改革是与时俱进的，医学课程进行课程整合改革，已经成为一种趋势[7]。PBL教学是目前比较热门的医学教育模式[8]，顺应时代的潮流，针对医学教育中出现的问题采取适当的改进方法，改革弊端。目前医学院针对临床医学教学所开展的传统教学模式能够基本满足临床医学教学需求[9-10]，而随着临床医生，特别是二级学科临床专业医生学习要求和综合素质要求的提高，传统的 LBL教学模式已经无法满足学生临床教学方面的需求[11]。打破传统医学教育中理论与实践完全割裂的做法当前取得共识[12]。在耳鼻咽喉头颈外科教学中，PBL教学模式是一种崭新、探索性的教学方式，以PBL教学模式的全面贯彻尚处于一个起始阶段，教学经验尚需进一步的积累，相应的带教教师的理念转变和能力培养尚需一定的过程，充分激发医学生的潜力和自信心，提高带教教师针对PBL教学模式的授课水平和教学部门的管理水平，共同提高耳鼻咽喉-头颈外科教学的创新。