介入手术观摩联合PBL教学在心血管内科教学中的应用

万招飞，韩振华 王新宏，刘小军，薛嘉虹，宋安齐，郑强荪

(西安交通大学第二附属医院心内科，陕西 西安 710004)

心血管疾病一直是内科学教学的重点和难点。多年来，我国医学院大多采用课堂授课的方式进行教学。因其理论知识抽象，对于初学者来说，学习过程中往往感到枯燥乏味，内容抽象而且难以理解。在有限的课堂时间内，学生难以理解掌握，很多学生对这部分内容 “望而生畏”，进而失去了深入学习的勇气和兴趣，以至于“敬而远之”[1]。面对如此情况，如何改进教学方法，激发学生浓厚的学习兴趣和学习动力，提高心内科的教学效率以帮助临床医学生轻松理解掌握心内科常见病及多发病的发病机制和诊疗方法，是心血管内科临床教学中需要认真思考和解决的课题[2]。

经皮介入手术是一种新型心血管疾病诊治技术，无须开胸，创伤小，恢复快，患者容易接受。这种手术只需要在影像学的引导下，穿刺体表血管，并借助介入器械，将导管输送到靶标部位，利用心导管技术操作对心脏病进行精确地诊断和治疗[3]。目前较为常用的心血管介入技术有：周围血管造影及介入治疗、冠状动脉造影术、血管内超声(IVUS，Intra Vascular UltraSound)及光学相干断层扫描(OCT，Optical Coherence Tomography)、支架植入术、瓣膜成形及置换术、心律失常腔内电生理检查及射频消融术、起搏器植入术、先天性心脏病封堵术、经导管去肾交感神经术治疗高血压、肥厚型心肌病消融术及左心耳封堵术等，几乎涉及所有心血管疾病的诊治。如果将学生置身于心内科介入手术室这一特殊场景，在学生已经掌握基础的解剖及病理学的基础上，再由熟悉相应介入手术的教师进行详细讲解。如此，学生可以真实地观察心血管形态及各种病理形态。在真实状态下观察并更形象、更具体地理解相应疾病。尤其值得提出的是，如急性心肌梗死和缓慢性心律失常，经过介入治疗可以起到立竿见影的效果，患者的问题可以得到迅速而显著的治疗效果。还有，大多数快速型心律失常经过腔内电生理检查及射频消融治疗，可以达到根治。这些亲眼所见可以极大地提高学生的学习兴趣和动力。

问题式学习(problem-based learning,PBL)是以提出问题为导向的教学方法，运用在临床医学教学中就是以病例为先导，以提出问题为基础，以受教的医学学生为主体，以医学教师为导向的启发式教育[4]。关键概念是问题情境，并提出创设问题情境的相关系列方法；首先让学生直接面对需要解释的现象或问题；其次引导学生在完成实际问题性作业时产生问题情境；再次是布置旨在解释现象或寻求实际运用该现象的问题性作业；还有启发鼓励学生分析生活中的事实或现象以及引导学生对各种矛盾现象、行为、事实、数据进行观察、对照、比较分析，激起客观事实与学生原有知识的冲突等[5-6]。

总而言之，PBL教学方法就是以实际问题为导向，调动学生的主观积极性，以解决问题为目的，由此促进学生的学习兴趣和提高学习效率。本研究主要探索心血管介入手术观摩结合PBL教学在心内科教学中的应用效果[7]。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

按顺序入选2017年11月-2019年10月在西安交通大学第二附属医院心血管内科临床实习的五年制临床医学专业本科生共计120人，这些临床专业学生根据随机数字法被分为对照组(传统教学组)和研究组(心血管介入手术观摩+PBL教学组)。两组不同教学方法研究对象之间的年龄、性别等基线资料比较均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 研究方法

本调研利用实验对照的方法。对于对照组学生采用传统的教学方法，授课教师依据国家指定的最新内科学教材对心内科常见病及多发病的解剖学、病理生理基础、发病机制及临床表现、诊断及鉴别诊断和治疗等相关理论进行标准的课堂PPT逐一讲解。而且，授课教师对学生提出的相关问题在课堂进行逐一回答。而研究组，即心血管介入手术观摩+PBL教学组，则采用心血管介入手术观摩结合PBL教学进行心内科常见病和多发病的临床教学。根据教学大纲要求，授课教师设计心内科常见病和多发病的问题讨论，提前安排学生预习相关课程，借助网络或者图书馆查阅资料并回答教师预先提出的相关问题。在学习讨论过程中，授课教师给予必要而适当的启发和引导，引导学生对某一疾病的认识由浅入深，逐步探索，由此激发医学生学习的积极性。课堂最后就学生学习的重点和难点问题给予详细讨论及必要解答。然后，学生带着许多临床问题，比如急性心肌梗死如何进行梗死相关冠脉血管的再通PCI治疗，先天性心脏病如何将先天性缺损利用封堵伞进行封堵，缓慢性心律失常如何置入起搏器进行人工起搏，快速型心律失常如何精确诊断并行射频消融根治等。由授课教师分批安排学生在心血管介入手术室进行相关疾病的手术观摩。通过冠脉造影，学生可以直观地看到冠状动脉在心脏实体的真实形状及走形；通过三维重建，学生可以看到心脏的三维构象，可以看到典型房扑的发病关键峡部。并且授课教师给予详细地手术过程讲解，实时展示数种心内科常见疾病的介入诊治过程，给学生以最直观的印象。更让学生亲眼见证许多临床疾病经过介入治疗可以迅速解除患者病痛。由此加深学生对心内科疾病发病机制和诊治过程的理解并增加其学习兴趣，激发学生积极主动的学习热情。

1.3 教学效果的客观评价

心血管内科课程学习结束以后，对两组医学生分别进行客观考核评价，并以此比较两种临床教学方法的教学效果。具体客观考核内容包括心内科常见病及多发病的理论基础、病例分析和临床思维能力。基础医学理论知识考核包括常见病及多发病的解剖学知识、病理生理学理论、药理学、心电图诊断及鉴别诊断、临床症状分析、检查检验的阅读分析等。对学生病例分析及临床思维能力的考核主要针对心内科的常见病和多发病，包括冠心病、高血压病、各种快慢型心律失常、瓣膜病、心肌病及先天性心脏病等。分别考查两组学生的诊断及鉴别诊断思路，并针对常见病及多发病的重要知识点进行针对性提问。考试计分均采用百分制。对所有受试学生进行匿名问卷调查，问卷内容主要包括基础理论知识、学习能力、学习的积极性以及临床思维能力等。学生自己进行评分，每个项目以10分制计分。

1.4 统计学分析

该研究应用SPSS 18.0软件进行分析统计，实验所得数据均为计量资料，遂以均数±标准差表示，两组间差异比较采用t检验，P<0.05认为差异具有统计学意义。

2 研究结果

2.1 比较两组间学生的基本理论知识掌握、病例分析及临床思维能力

与传统教学组学生相比较，实验组(心血管介入手术观摩+PBL教学)学生的学习成绩得到显著提升，差异具有显著统计学意义(P<0.01)，具体结果见表1。

表1 两组学生基本理论知识、病例分析和临床思维能力成绩比较分)

2.2 两组学生问卷调查结果分析比较

与传统教学组学生比较，实验组的学生学习积极性、学习能力培养、理论知识理解和临床思维能力等方面，均有极其显著的提高，差异具有显著统计学意义(P<0.01)，具体统计见表2。

表2 两组学生问卷调查结果比较分)

3 讨论

随着我国经济及社会的快速发展，人口老龄化进展迅速，疾病谱发生了巨大变化，心血管病患病率急剧上升，其致死及致残率极高，给家庭及社会造成极其沉重的负担[5]。一方面，心血管疾病多发病急、病情危重、复杂多变、所用药物特殊、专科性极强，并且诊治困难及医疗风险高。另一方面，相比之下，我国临床医疗资源明显不足，尤其是高素质心血管医师紧缺，需要快速培养大批高素质心血管内科医师以弥补临床之急需。

现实情况是心血管解剖结构复杂、心血管生理以及发病的病理及病理生理机制晦涩难懂，治疗药物的药理作用机制复杂，临床医学生普遍感觉心内科知识难学且不易掌握，由此导致很多学生对心血管内科知识的学习产生畏惧心理及抵触情绪，甚至放弃。学习积极性差，进而基本理论掌握不够，更难灵活利用所学知识解释及解决实际临床问题。所以，历来心血管内科的临床教学都是横亘在医学教育者面前的难题，人们一直试图寻找更好更有效地教学方法[8]。

近年来基于问题式学习的PBL 教学模式应用于临床医学教学，该教学模式要求教师提前构建问题，调动学生的积极主动性，学生通过各种方式方法自主搜集资料，多数需要翻阅曾经学过的基础知识，独立解决问题，并进行分组讨论，最后进行课堂总结[9]。

实施 PBL 教学模式，就是让学生置身于临床问题中，以临床问题为导向调动学生的积极性和创造性，进而培养其独立思考问题的习惯和自主解决问题的能力，将理论知识与临床实践相结合。而且，如此长时间锻炼可使医学生的医患沟通能力以及语言表达能力亦能得到迅速有效提高。同时，教师在与学生的沟通交流过程中，教师不断地要回答医学生提出的各种问题，由此督促教师不断学习掌握新知识拓宽视野，以达到教学相长。在教学实践中，PBL 教学模式极大地促进了教学效率的提高，提高了医学生独立自主解决问题的能力。

然而，即使将PBL 教学模式应用于心内科临床医学教学，由于心血管解剖结构复杂，尤其心律失常等心血管疾病的病理生理机制极其难懂，涉及许多时间空间概念，过于抽象复杂，对于初学者来说堪比天书。所以，在心内科教学中急需要一种教学方法能将心血管解剖和心电生理机制实体可视化。而目前的介入手术涉及心内科几乎每个疾病，在手术过程中可以看到心脏及血管在人体内真实的解剖位置及毗邻关系。IVUS[10]及OCT[11]指导下的冠脉介入治疗，可以看到详细的冠脉内病理情况及支架植入情况。加之，CARTO及Ensite 3000心脏三维标测系统可以通过对心脏内腔面的多点标测，能清楚直观地显示心腔内三维立体解剖图像、各种异常电活动传导顺序以及消融导管的位置，能够实时立体显示特殊的解剖结构，标识正常解剖位置如上下腔静脉、冠状窦、希氏束、肺静脉、房室瓣环及特殊部位如低电压瘢痕区等[12]。在带教教师的详细讲解下，学生在导管室有序观摩各种介入手术，通过直观和动态的观摩各种介入手术演示，加深学生对不同心血管疾病的深入认识，印象真实清晰，记忆深刻。

教师结合 PBL教学法紧密围绕心内科疾病的重点难点，提出问题，通过学生深入探究获得答案，由此激发其学习兴趣，锻炼其积极主动解决问题的能力。而且，通过我们的研究发现心血管介入手术观摩并结合PBL教学，可以显著提高学生的基本理论、病例分析和临床思维考核成绩。同样，问卷调查结果显示心血管介入手术观摩结合PBL教学模式明显促进了学生学习积极性和主动性、提高了学生学习和理解理论知识的能力、拓展了学生临床思维能力等。

综上所述，介入手术观摩联合PBL教学显著提高了临床医学生在心内科的学习效果，是一种更加注重以学生为主体的教学理念，能更好地锻炼临床医学生的临床思维能力。因此，我们将进一步深入探索这一新的教学模式在心血管内科临床教学中的作用，并在教学实践中根据实际情况进行不断完善以持续提高心内科教学效果。