基于DRG大数据的医疗费用控制实践探索

【摘要】为控制医疗费用的不合理增长，国家相继出台各类政策措施，表明国家对控制医疗费用不合理增长这个问题的重视程度达到前所未有的高度。笔者以某市人民医院的实践探索为蓝本，探讨在DRG大数据背景下如何通过设立标杆值、优化考核方案等路径应用达到公立医院费用控制的管控效果，研究结果为相关医疗部门控制费用提供理论参考。

【关键词】DRG;费用控制;标杆值

基金项目：赣州市社会科学研究一般课题，课题编号：2021-022-0064

前言

2015年10月，国家卫生计生委、国家发展改革委、财政部、人力资源社会保障部和国家中医药管理局联合制定《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》，提出将控制公立医院医疗费用不合理增长作为深化医改的重要目标和任务，为规范医疗服务行为，促进分级诊疗，控制医疗费用不合理增长，2017年国家取消公立医院药品加成，按照腾笼换鸟的思路，腾空间、调结构、保衔接的路径，破除以药补医旧机制、建立公立医院补偿新机制。通过取消药品加成、实施两票制、集中采购等降低采购流通环节虚高价格，挤压药品价格虚高的水分，降低检查检验费用，调整医疗服务价格，优化重组医院收入结构。鉴于以上现状，笔者以某市人民医院的实践探索为蓝本，介绍医院通過DRGs大数据对医疗费用进行控制的实现路径。

1医疗费用管控背景及医疗费用管控现状

作为国内一个三线城市的公立医院，与国内其他医院类似，长期以来，该医院将国家对医院的考核标准根据科室的历史数据给每个科室制定一个费用控制标准，对于科室收治的病种并不加以干预，导致科室为了达到费用控制目标，收治简单病种来稀释费用，缩短平均住院日，这与分级诊疗背道而驰。

鉴于以上现状，存在以下问题：

对于科室管理人员而言，如何进行费用管控是一大难题，原因有三：一是医院只有总额控制标准，并未分解到费用类别，每一类别超支其性质均不相同，导致费用控制不知从何下手;二是从医改取消药品耗材加成后，因药品耗材由利润项转变成了运行成本项，虽然科室都明白药品耗材是次均费用的管控重点，但药品的使用不可能无限制的控制，必须保障患者用药稳定性，避免用药不足现象，而使得诊疗技术和效率得到提升的耗材在无替代产品时该如何取舍;三是新技术、新治疗、新仪器在临床中的应用以及复杂、疑难疾病、重症疾病诊治能力的提升都会导致医疗费用的增长。

药品集采与耗材集采使得药品费用和耗材费用逐步得到控制，对于医疗服务性费用，是以患者为中心，鼓励临床提高诊疗水平，比如开展微创、介入手术，相同的病种以最少的资源消耗完成。为了控制医疗费用的增长，费用管控需从过去粗放式的管理转变为精细化管理，这也给管理人员提出了更高的要求：一是管控标准的细化，对于科室费用的管控，从每个科室一个目标值分解到了每一个病种一个考核目标值;二是管理的细化，管理人员不仅仅要知道费用的超支与否，还要了解超在了哪里，为什么超了，以及如何控制。

2费用控制评价的改革尝试

2.1标杆值的设定

由于学科间病种的差异性，不同病种不具有可比性，甚至各地区及医院科室设置构成的差异，都造成科室间无法进行横向比较。那么就某一个科室来说，是可以进行纵向比较的，但需要改进什么，改进的空间是多少，简单的用历史数据来衡量是不合理的。以往制定费用控制目标值的方法没有考虑诊疗难度，一旦纳入了绩效考核，临床科室为了考评数据达标，被迫放弃发展新技术项目。能否有一个具体的量化指标作为标准来进行考核？

国家虽然对部分病种的效率指标给出过参考值，但是医院要考核的是所有的费用，仅仅针对部分病种进行考核是无法达到医院费用控制的目的，且每个地区的经济水平、医疗发展水平是不均衡的。如何对全部病例进行本土化的费用控制评判？

将省内诊疗难度和诊疗路径一致的病例作为大数据背景，提取均值作为标杆值进行考核评价，可以排除因地理经济发展、诊疗水平不同造成的差异，更具科学性也更具说服力。

2.2考虑转科因素分段进行费用控制评价

由于DRG是根据出院患者的病案首页获取数据信息，统计费用时只有出院科室，当科室存在较多转科病人时，对于科室的费用管控效果评价就会出现偏差，因此需要对每一份转科病历按照开单科室进行费用拆分。

以2021年6月数据为例，全院平均转科率为20%，各专科ICU的科室转出占比均排名靠前，综合ICU则转入转出均较多，而肿瘤科、胸外科、肝胆外科、甲乳外科则转入占比达到90%以上。如对此类患者费用不能进行拆分，对于转出科室而言，因未进行费用管控考核而疏于管控，承接科室又无法控制患者在转出科室产生的费用。

2.3 鼓励新技术的应用

随着科技的快速发展以及人民生活水平的提高，新技术项目的应用提高了疾病诊断的准确性，为安全有效的提高临床诊疗水平作出贡献，但同时也使得临床会使得住院费用的升高，为鼓励临床技术创新，经相关部门评估后在考核是给予一定程度的考核浮动空间。

3采取医疗费用控制综合措施

3.1完善控费相关制度

规范医务人员诊疗行为，落实处方点评、抗生素使用、辅助用药、耗材使用管理等制度。建立对辅助用药、医院超常使用的药品和高值医用耗材等的跟踪监控制度。

3.2贯彻落实药品耗材集中采购和使用

成立医院药品耗材集中采购和使用工作领导小组，明确工作任务及目标，细化工作职责，分工协作，科学合理推进药品耗材集中采购和使用工作。制定集采中选目录和非中选目录，鼓励临床科室积极使用集采药品耗材，严控非中选药品耗材使用。

3.3推行临床路径管理

临床科室全面实施临床路径，在保证医疗质量、保障医疗安全的前提下，相同病种消耗最少医疗资源，控制医疗费用的上涨，降低人民群众的医疗负担。

3.4推广日间手术模式

2019年1月国务院办公厅发文《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号）中也将“日间手术占择期手术比例”作为定量考核指标，日间手术作为提升效率、降低医疗费用的一种途径在医院管理中已得到了肯定。因日间患者在入院前已经将与手术相关的检查完成，同样的疾病，日间手术模式与非日间手术模式相比，入院后相关的诊查费、床位费、护理费等则因住院日的减少而缩减。

4考核方案及成效

选择省内DRG综合排名前8的三级综合医院近三年的病案数据，按照1：2：7的权重计算样本的平均值作为考核标杆值，医院每一份病案的次均费用、耗材用量、药品用量、住院天数在三统一（即同一个DRG组、同一个主诊断、同一个主手术）原则下，对标全省DRG综合排名前8的三级综合医院的费用均值，偏离度在1.2倍以上的病案按线性回归法进行考核，对对标样本量不足的病案不予偏离度考核，医院成立由病案室、质管办、医务部、医保科组成的病案审核小组对病案进行审核，从而优化病案首页填写质量。

以省医学领先学科建设学科J科室为例，对比科室2019年-2020年数据，住院次均费用上涨了1290元，2020年住院次均费用超支较大。但分析科室相关数据发现，2020年科室CMI值高于2019年，说明科室收治的病种难度在增加，且根据省DRGs平台考核数据可知，J科室2020年度的费用指数为0.94，2019年度的费用指数为0.95，J科室2020年度的费用指数小于1且比上年度管控力度更大，但因考核方案是以往根据历史数据制定考核目标考核而导致科室超标受到处罚。

2021年根据大数据制定的标杆值考核病案数据，科室收治患者难度整体提升，RW<1的人次量占比同比从64.56%下降到了62.22%，1≤RW<2的人次量占比同比从25.31%上升到了27.41%，RW≥2的人次量占比同比从10.13%上升到了10.37%，上半年地区综合医院排名第一。与2020年相比，2021年上半年CMI值上升2.4%，住院次均費用基本持平。

通过数据可以看出，根据大数据制定的标杆值进行医疗费用的管控考核效果显著，在一定程度上缓解了人民看病贵的问题，避免一刀切考核。科室可以利用外部标杆值，找出费用差异大的病种或病案，作为科室费用控制分析的重点，有的放矢地管控医疗费用，最终达到合理控制医疗费用的目标。

参考文献：

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[3]何思长，杨长皓，应嘉川，赵大仁，金秀芳，周明华.基于DRG的分级诊疗实现路径研究[J].卫生经济研究，2020，37（4）：30-32

作者简介：曾燕芳（1985-），女，本科会计师，中级会计师，研究方向为财务管理