通过慢病管理软件对乡村医生进行继续教育的研究

范力宏，胡晓菁，李 尤，马爱群，田红燕

(1.西安交通大学第一附属医院心内科，陕西 西安 710061；2.西安市第九医院，陕西 西安 710000)

近年来，我国的高血压患者群急剧增加，尤其在农村地区增加明显。但我国的高血压控制率却不足10%[1]。高血压的长期规范管理是有效控制血压的关键，但在中国西部农村却很难做到。中国西部农村地区，经济较落后，同许多发展中国家一样，存在着医疗人员不足的问题，所以乡村社区卫生工作人员(包括“赤脚医生”)作为乡村医生承担着农村基层的高血压慢病管理工作[2-3]。由于医学教育背景不足，对高血压业务知识缺乏，乡村医生无法规范的管理高血压。所以，通过继续教育提高乡村医生高血压慢病管理知识水平成为提高高血压控制率的关键。本项目组开发的高血压慢病管理软件可以一步一步地指导医生规范的采集病史信息，进行物理查体，并提供诊断参考和处方建议。管理软件中包含最新的基层高血压管理指南，常用高血压药物的使用指导，高血压急症的紧急处理措施，转院指征等，可供医生在使用软件中随时查询所需的知识内容。高血压管理软件做到结合患者临床实践的教授医生规范管理高血压，可能是一个对基层乡村医生有效的高血压知识继续教育手段。本研究是国家科技部惠民计划的资助项目内容，旨在提高乡村医生高血压慢病管理水平。本研究主要探讨使用高血压管理软件是否可以提高乡村医生的高血压知识水平。

1 资料与方法

1.1 研究对象

以陕西省旬邑县的乡村医生为研究对象，在其5个镇随机抽取107名医生进行了摸底调查，其中65名医生志愿加入本研究，最终57名医生完成了两次高血压知识测试问卷。

1.2 继续教育方法及效果考核指标

加入本研究的医生使用高血压慢病管理软件管理高血压患者，在管理软件的指导下采集病史，查体，并结合给出的诊断和治疗建议、随访计划管理高血压患者。该软件共分为三大部分内容。第一部分：采集病历信息，又分为以下几步：①现病史、既往史，其中既往史列出常见高血压相关疾病，如肾病、糖尿病等。②家族史及吸烟、饮酒史，如果勾选吸烟，则软件会自动弹出窗口，要求列出吸烟年限，每天的吸烟量等。③查体，列出需要项目，如四肢血压、腹围等。管理软件通过以上设置可有效防止病史及查体信息遗漏。④列出必需的检验、检查项目。⑤生成病历报告(图1A)。第二部分：管理软件根据病历信息自动给出诊断建议(图1B)。第三部分：生成治疗建议。这部分包括是否需转诊、生活方式建议、药物处方、综合防治(如是否需要加用阿司匹林、他汀等)(图1C)。医生如果有疑问可以在管理软件中查询相关的知识(图1D)，如果仍有疑问可以通过电话或短信与区域中心医院的专科医生联系获得帮助。慢病管理软件给出了高血压管理的规范流程，医生通过使用该软件，在实践中反复学习规范化管理高血压。使用前做高血压慢病管理知识问卷测试，并回收所有问卷，半年后再次做问卷测试，对比得分，作为高血压知识教育效果考核指标。

1.3 统计方法

采用SPSS 16.0软件包处理，得分资料采用t检验。P<0.05为统计有显著性差异。

2 结果

2.1 乡村医生的基本情况调查

乡村医生主要为男性占73%，女性占27%；64%的人未接触过慢病管理工作，36%的人接触或参加过慢病管理工作(图2A)。无医师资格者64人，占60%；执业医师29人，占27%；其他14人，占13%(防疫专干者4人，护理4人，药师1人，妇幼专干3人，技师2人)(图2B)。

图2 乡村医生基本情况信息

如图3所示，本研究开始前乡村医生的高血压慢病知识问卷得分为(8.9±3.3)分，使用高血压管理软件半年后，再次测试得分(10.6±3.1)分,较前显著提高(P=0.001)。

图3 使用高血压管理软件后乡村医生高血压知识变化情况

3 讨论

3.1 继续教育是提高乡村医生医疗业务水平的重要途径

在我国西部农村经济落后，医疗卫生条件较差。同其他发展中国家一样，在这些地区有资质的医师非常缺乏[4]，许多乡村医生不得不由基层卫生工作者担当[3]，并承担着高血压的慢病管理任务。本研究的调查结果与上述情况一致，显示在陕西农村，有资质的医生仅有27%，更多的是缺乏正规临床医学教育的其他卫生工作者。在西部农村，乡村医生学习医护技能的途径多样，有通过县一级卫生职业学校职业培训的，有通过自学的，也有通过祖传等方式获得医护技能进而成为村医。他们当中大部分人缺乏正规的高校临床医学理论教育和临床见习、实习培训，因此，知识业务水平较低，临床操作技能不够规范[5]。所以，继续教育对乡村医生是必不可少的培训[6]，也是推进和提高我国乡村公共卫生事业发展的重要环节。我国政府也制定了诸多政策支持对基层医生进行继续教育以提高医学知识水平[7]。本研究中的高血压知识问卷是对高血压最基础知识的调查，包括：高血压诊断标准，危险分层，血压的测量位置和方法，降压目标，生活方式的干预及常用降压药的相关知识等。但从问卷得分可以看到，在基层时得分只有8.9分(满分18分)，经过半年培训后虽然分数明显提高，但也只有10.6分。所以，对乡村医生高血压方面的继续教育是需要持续长期进行的，培训方式的可行性，长期持续性非常重要。

3.2 乡村医生的继续教育现状

以往的村医培训主要是由县级卫生行政部门组织集中在县级卫生机构的以获得行医资格为主的学习，以学校授课为主，临床培训为辅的短期职业教育。但缺乏正规临床实习训练，临床经验不足是乡村医生的主要短板之一，因此，这种继续教育方式很难满足村医在临床实践中的需求[8-9]。正规的临床实习训练是对村医再教育中应该加强的重要内容。送基层医生进修是目前的另一个继续教育方式，可以在大学医院接受规范的临床实习训练，效果较好，但需要医生长时间脱产学习，且费用高昂。目前在陕西农村乡医不足，通常一个村子只有一个医生，乡村医生很难长时间脱产学习。因此，在这些地区对村医的继续教育急需培训方式和内容的改变。便捷可行的方式，可以直接指导临床实践的有效内容是再教育改进的方向。近年来，随着网络信息工具的发展，针对基层医生的培训发展出许多便捷方式。例如微信等网络学习方式的出现，取得了不错的效果[10-11]，但这些方式通常需要医生自己在网络平台上观看视频教程或者学习资料，虽然也可以在平台中讨论病例，互相学习，但这些学习仍然是与日常临床工作分开进行的，无法做到随时随地的临床指导，仍然无法完成村医的临床实习学习过程。并且需要占用业余时间，影响学习效果。

3.3 高血压管理软件在乡村医生继续教育中的优势

本研究中所采用的高血压管理软件可以让乡村医生在日常工作中进行学习，软件中包含大量高血压相关的诊断、治疗理论知识，并且表格制式化的分步完成，可以尽量保证医生不遗漏病史、查体信息，规范诊断、治疗，并且有任何疑惑时可以便捷地通过知识窗口获取相应的知识信息，如有必要还可以进一步获取心血管区域中心专科医生的指导意见。本管理软件类似于提供了一个有经验的专科医生指导村医规范地管理高血压。让医生在高血压管理的临床实践中反复学习应用这些知识，以达到真正提高医生的高血压慢病管理水平。本研究结果显示，通过应用半年的高血压管理软件，乡村医生的高血压管理知识水平较使用前显著提高。

本管理软件具有鲜明的优点使其在西部农村更有效并更具可行性：①慢病管理软件指导着医生日常的高血压管理工作，便捷、省时，不占用工作外时间；②通过系统的指导医生采集病史、查体、诊断及治疗，使医生在工作中反复学习高血压规范管理流程，并可以随时查找所需理论资料，进而快速掌握高血压管理知识；③与实践紧密结合：与纯理论授课相比，该方式对医生的再教育贯穿于日常的临床工作实践中，实现了部分临床指导的教学功能，通过帮助医生解决实践中遇到的问题，真正提升医生的临床实践能力。

综上，本研究的结果提示应用高血压管理软件指导乡村医生在高血压管理实践中反复学习高血压相关知识可能是一个适合我国西部农村地区的一个便捷、有效地高血压再教育方式。