PBL联合CBL教学法在心脏外科实习教学中的应用

张 旭，叶夏提·吾买尔，严 飞，艾克热木·吐尔逊，木拉提·阿不都热合曼，霍 强，艾斯卡尔·沙比提

（新疆医科大学第一附属医院心脏外一科，乌鲁木齐830054）

以问题为导向的教学法（problem-based learn⁃ing，PBL）起源于20世纪60年代加拿大安大略省汉密尔顿的麦克马斯特大学，后被荷兰马斯特里赫特林堡大学的医学院作为学习方法，目前已有30 多年的历史。美国、加拿大超过80%的医学院校均采用PBL教学法[1]，在非洲、新加坡及拉丁美洲[2]亦均有实施。临床中常用教学方法有：传统的基于讲座的教学方法（lecture-based learning，LBL）、以案例为导向的教学方法（case-based learning，CBL）及PBL 教学方法等。LBL教学法以教师为中心，通过传统理论讲座的方式进行授课。PBL教学法是以学生为中心，教学前设计一系列相关问题，使学生从问题入手，通过自身的能动性收集、采纳相关资源去解决问题的教学模式。CBL教学法是利用临床真实病例，带教老师加以引导，注重培养学生的临床思维。本研究旨在探讨PBL 与CBL 相结合的教学方式在心脏外科临床实习中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象选择新疆医科大学第一附属医院进入心脏外科实习的2013级临床医学专业的本科学生60名，按照随机数字表法分为试验组（PBL+CBL 组）、对照组（LBL 组），试验组采用PBL+CBL 联合教学法，对照组采用单纯LBL教学法教学，每组各30名。LBL组平均年龄（22.97±1.00）岁，男性14 例，女性16 例，入科时测试平均成绩（12.9±1.73）分。PBL+CBL 组平均年龄（22.80±0.85）岁，男性13 例，女性17 例，入科测试平均成绩（13.17±1.74）分。

1.2 教学方法2 组教学内容均为心脏外科常见疾病风湿性二尖瓣狭窄、先天性心脏病房间隔缺损，两种疾病均是研究生入学考试、执业医师考试要求内容，故临床实习及出科考试中仅针对此两种疾病进行教学及考试。授课内容包括：病因、病理生理、临床表现、辅助检查、诊断、鉴别诊断、治疗及术后并发症。为保证教学内容及授课质量的一致性，2 组所有课程内容均由同一名具有副教授职称的教师授课。教师授课参考用书包括：《心脏外科监护第二版》、《胸心外科学》、《外科学-胸心外科分册》、《外科学》、《内科学》。

1.2.1 单纯LBL 教学法 学生入科后，由带教老师在授课前3 天布置相应章节的常规课前预习任务。采用多媒体（PPT）理论授课形式。授课学时为2 课时，其中风湿性二尖瓣狭窄1课时，先天性心脏病房间隔缺损1课时。

1.2.2 PBL+CBL 教学法 PBL+ CBL 组根据研究生入学考试及执业医师考试要求设置病例（CBL的预习病例）及问题（PBL 的预习问题），将所设置的预习病例及问题于授课前3 天发于学生。预习问题及病例参照研究生入学考试及执业医师历年真题，内容符合考试标准，难度适中。PBL+ CBL 授课包括，（1）课前准备：学生自行解答课前病例及问题，可利用多种教学资源，如教材、文献、网络资源等，并整理成书面材料；（2）病例及问题分析：授课老师课前检查预习材料，依据学生预习、查找资料情况进行病例的讲解分析，对学生分析病例思路进行引导，启发学生独立思考问题的能力，鼓励学生自己提出疑问，并设计解决方案；（3）临床实践：将学生带入病房，对病人进行系统、规范的病史询问和体格检查，整个过程按照病例分析、课前预习问题的解答思路进行。根据患者病情及治疗需求，2 种疾病各收集6 名患者，共12 人。临床实践均已获得患者知情同意。学生进行临床实践时，老师可进行现场指导；（4）课后总结：完成授课后，授课老师进行归纳、总结，突出本次学习的重点内容，复习和完善解决临床问题的思路，引起学生对独立实践不足的反思。

1.3 教学效果评价

1.3.1 书面考核 本科室实习任务结束后进行。考试题型包括：单项选择30 题，每题1 分，病例采集30分，体格检查30 分，问卷调查10 分。选择题由教学小组在研究生入学考试及执业医师考试的历年真题中进行甄选，要求题目不超纲，难度适中，均为单选题。病史采集按实际临床接诊时入院病历书写要求完成，体格检查按照执业医师操作要求进行考核。

1.3.2 问卷调查 书面考试结束后进行，问卷调查共有10 个内容，满意程度分为：是或满意/不是或不满意，“是或满意”得1 分，“不是或不满意”得0 分，满分10分。得分越高则满意度越高。

1.4 统计学处理数据分析采用SPSS 24.0 统计软件进行，计数资料以n(%)表示，采用卡方检验。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较2 组学生在性别、年龄、入科时测试成绩上差异无统计学意义（P均>0.05），具有可比性，见表1。

表1 2组学生一般资料比较

2.2 考试成绩比较通过比较均值可知，LBL 组学生在选择题成绩、病史采集、体格检查、总成绩上显著低于PBL+CBL 组学生，差异具有统计学意义（P<0.001），见表2。

表2 2组学生考试成绩比较结果（±s，分）

表2 2组学生考试成绩比较结果（±s，分）

组别LBL组PBL+CBL组t值P选择题成绩19.67±4.16 23.23±3.10-3.762<0.001病史采集19.67±2.99 23.17±2.48-4.939<0.001体格检查23.60±2.50 27.13±2.06-5.971<0.001总成绩70.13±7.91 83.43±6.68-7.036<0.001

2.3 教学方法满意度比较PBL+CBL 组学生对教学方式的满意度结果高于LBL 组学生，见表3。2 组间满意度比较，差异具有统计学意义（t=-12.671，P<0.001），见表4。

表3 2组问卷调查结果比较/ 例（%）

表4 2组学生对教学方法满意度得分结果比较/（±s，分）

表4 2组学生对教学方法满意度得分结果比较/（±s，分）

组别LBL组PBL+CBL组教学满意度得分7.20±1.13 9.90±0.31 t值-12.671 P<0.001

3 讨论

PBL教学模式特点在于以问题为中心，而CBL教学模式的特点则是直接面对真实的临床病例。心脏外科专业性较强，手术等级高，若不接受正规的临床技能培训，本科实习学生难以参与心脏及大血管手术及治疗，从而导致实习效果不佳。本科学生实习采用传统的理论教学方法在临床工作中具有一定的局限性。故本研究采用PBL+CBL 相结合的教学模式，将理论问题与临床真实病例相融合，可提高学生参与度，有利于培养学生临床思维能力，且学生可在短期内熟悉规范的疾病诊治流程，在实际教学中的认可度和使用度较高[3-5]。

在试卷选择题成绩中，PBL+ CBL 组成绩优于LBL 组，说明PBL+ CBL 组学生主动学习的能力有所提高，对知识点的掌握程度较高，强化了学生对重要知识点的掌握。在病史采集成绩与体格检查成绩中，PBL+ CBL 组学生成绩均高于LBL 组，提示PBL+CBL组学生对临床基本技能、采集病史及体格检查掌握度较好。说明联合教学方式对学生临床技能、医患沟通能力的提高均有促进作用，学生能较快熟悉收治病人流程。结合真实病例，PBL+ CBL 组学生运用理论解决实际问题成效显著。在对教学方法满意度调查中，PBL+ CBL组学生表现出更积极的态度，提示该教学方式能够调动学生的主观能动性，使学生更有兴趣投入到临床真实病例中，对理论知识的掌握无疑更有优越性，并提高学生发现、思考及尝试解决问题的能力，在培养学生临床思维能力的同时起到了一定的激励作用[6-7]。 PBL+CBL 教学模式能够结合两者优势，避免二者重点不突出、内容拓展太过、独立思考能力欠佳等弊端。该教学模式直接将学生引入临床实践，面对真实病例独立操作，实践中发现问题，尝试自行解决，加深其对理论知识的掌握。

综上所述，PBL+CBL 教学模式可提高学生对重点知识的掌握、医患沟通能力、实习效果及学生主观能动性。其教学效果优于单纯LBL教学模式，值得推广到临床科室的实习中。