微创拔牙术联合Er:YAG激光术后创面处理在埋伏阻生齿中的应用评价

郭 涛，杨 婷，许 音，张鹏飞，张雨茵，许云海

（河北省胸科医院口腔科，石家庄050000）

埋伏阻生齿易引发口臭、龋坏、牙周炎症等情况，是困扰成年人常见的口腔问题。目前治疗埋伏阻生齿最有效的方法是拔除，既往多采用劈冠骨凿法，虽可有效将阻生齿牙根完全拔出，但造成的创伤大、患者痛感剧烈，且耗费时间长[1-2]。随着微创医学的发展及牙科手术操作器械的进步，微创拔牙术以创伤小、疼痛轻的优点逐渐取代传统的拔牙技术，但该方式依旧属于外科侵入性操作，拔牙过程中为减小阻力需切断牙周膜，且牙齿拔除后有遗留创面，仍有一定并发症发生风险[3]。如何在有效拔除患牙的同时，将手术创伤减至最小，更快地促进术后恢复成为外科医生们的不断追求。Er:YAG 激光是近年来在外科领域常用的激光治疗技术，可利用光热效应去除或汽化软组织，并有抗炎杀菌的作用[4]。目前关于Er:YAG 激光在牙科方面的应用研究以牙周炎为主，在拔牙术后创面处理中的相关资料较少。本研究通过评价微创拔牙术联合Er:YAG 激光术后创面处理在埋伏阻生齿中的应用，为临床相关治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象选择2018年1月-2019年6月河北省胸科医院口腔科埋伏阻生齿患者100例。纳入标准：（1）符合《临床口腔医学》[5]中对埋伏阻生齿的诊断；（2）具备邻牙牙冠阻力、牙槽骨及颌骨阻力；（3）年龄为15~40 岁的健康者。排除标准：（1）伴随机体严重脏器疾病以及肝肾功能不全患者；（2）认知功能障碍及智力障碍患者；（3）存在拔牙禁忌证或不耐受拔牙者；（4）妊娠期及哺乳期女性。以简单随机化法将100 例患者分为两组，分别为观察组与对照组，每组50 例。观察组中男性22 例，女性28 例；年龄15~35岁，平均（26.52±6.40）岁；患牙65 颗；对照组男性23例，女性27 例；年龄16~40 岁，平均（27.02±6.88）岁；患牙63 颗。两组基础资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。研究在实施前经医院伦理委员会审核通过（伦理审批号：201956），且患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法（1）微创拔牙术：术前行口腔X 线片检查，确认阻生齿位置及周围毗邻关系。操作开始前以1% 碘伏口腔消毒，2% 利多卡因及肾上腺素局部浸润麻醉。麻醉后切开埋伏阻生齿上方远中侧牙龈，翻开黏骨膜瓣，覆盖牙冠的骨质以高速手机配合专用车针去除，充分暴露牙冠。使用微创拔牙刀切开牙根与牙槽骨间的牙周膜，微力旋转将埋伏阻生齿拔出。（2）术后常规处理：埋伏阻生齿拔出后以刮匙搔刮牙槽窝，检查是否有残留骨碎片及牙根，生理盐水冲洗，缝合组织瓣。叮嘱患者咬止血棉30 min后取出，口服头孢呋辛酯（0.25 g/次，2 次/d）、替硝唑（1.0 g/次，1 次/d）连续3 d 预防感染。（3）Er:YAG 激光术后创面处理：埋伏阻生齿拔出后以Er:YAG 激光R14 手机去除牙槽窝内肉芽组织：MSP 模式，能量70 mJ，频率20 Hz，功率2.0 W，1 次/d，连续3 d。对照组采用微创拔牙术后实施术后常规处理，观察组以微创拔牙术后以Er:YAG 激光创面处理，并口服抗生素预防感染，方法同对照组。

1.3 观察指标从创面恢复、疼痛、炎症反应及并发症方面进行效果评价，（1）创面恢复：分别于术后即刻、术后3 d（门诊复查）、术后7 d（门诊复查）评价创面愈合良好率，创面愈合良好评价标准：术后即刻：牙窝无肉芽组织残留，牙槽窝充血迅速，无渗血；术后3 d：创面愈合良好，肉芽组织增生，颜色与周围其他区域接近，无肿胀；术后7 d：创面愈合良好，无红肿，牙槽窝充满肉芽组织[6]；（2）疼痛情况：使用疼痛视觉模拟评分（VAS）评价两组术后即刻、术后3 d、术后7 d 疼痛情况，VAS 评分范围0~10 分，分数越接近10 为疼痛越严重；（3）龈沟液中炎症介质水平：术后即刻、术后3 d、术后7 d 收集两组龈沟液，4℃环境下10 000 r/min 离心10 min（离心半径10 cm），取上层清液，以酶联免疫吸附法检测肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1β（IL-1β）和白细胞介素-6（IL-6）水平。（5）并发症：统计两组术后7 d 内并发症发生率。

1.4 统计学处理采用SPSS24.0 统计软件对数据进行分析，VAS 评分、炎症因子指标等计量资料以（±s）表示，数据比较采用t检验；创面愈合良好率及并发症发生率以n（%）表示，数据比较采用 χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组创面恢复效果比较观察组术后即刻与术后3 d 创面愈合良好率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组术后7 d的创面愈合良好率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组创面恢复效果比较/n（%）

2.2 两组术后VAS 评分比较与术后即刻比较，观察组与对照组术后3 d VAS 评分均升高（P<0.05）；与术后3 d 比较，观察组与对照组术后7 d VAS 评分均下降（P<0.05）；观察组术后3 d VAS 评分低于对照组（P<0.05）；两组间术后即刻、术后7 d VAS 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 两组术后VAS评分比较（±s，分）

表2 两组术后VAS评分比较（±s，分）

注：与术后即刻比较，*P<0.05；与术后3 d 比较，#P<0.05；与对照组比较，△P<0.05。

时间术后即刻术后3 d术后7 d观察组（n=50）1.53±0.50 3.52±1.02*△0.85±0.25*#对照组（n=50）1.60±0.48 4.01±0.85*0.92±0.30*#F值F时间=213.456 F组间=379.197 F交互=56.322 P值P时间<0.001 P组间<0.001 P交互<0.001

2.3 两组术后龈沟液中炎症介质水平比较与术后即刻比较，观察组与对照组术后3 d、术后7 d TNF-α、IL-1β、IL-6 水平更低（P<0.05）；与术后3 d 比较，观察组与对照组术后7 d TNF-α、IL-1β、IL-6 水平更低（P<0.05）；观察组术后即刻、术后3 d TNF-α、IL-1β、IL-6 水平均低于对照组（P<0.05）；两组间术后7 d TNF- α、IL-1β、IL-6 水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 两组术后龈沟液中炎症介质水平比较（μg/L,±s）

表3 两组术后龈沟液中炎症介质水平比较（μg/L,±s）

注：与术后即刻比较，*P<0.05；与术后3 d 比较，#P<0.05；与对照组比较，△P<0.05。

时间TNF-α术后即刻术后3 d术后7 d IL-1β术后即刻术后3 d术后7 d IL-6术后即刻术后3 d术后7 d观察组（n=50）4.01±1.10△2.54±0.70*△1.02±0.32*#3.02±0.56△1.83±0.50*△0.65±0.20*#5.63±1.01△3.12±0.88*△1.58±0.50*#对照组（n=50）5.85±1.25 3.60±0.85*1.13±0.40*#3.88±0.88 2.11±0.60*0.72±0.22*#6.95±1.21 4.52±1.01*2.01±0.60*#F值F时间=186.021 F组间=241.941 F交互=41.587 F时间=348.965 F组间=218.114 F交互=102.336 F时间=185.2 F组间=202.33 F交互=53.478 P值P时间<0.001 P组间<0.001 P交互<0.001 P时间<0.001 P组间<0.001 P交互<0.001 P时间<0.001 P组间<0.001 P交互<0.001

2.4 两组并发症发生率比较观察组并发症发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 两组并发症发生率比较/n（%）

3 讨论

埋伏阻生齿是临床常见的错颌畸形，埋伏牙阻占据了正常牙齿位置，导致对应位置恒牙萌出异常或埋伏阻生，牙冠周围易因细菌滋生而导致牙龈发炎，出现疼痛、肿胀、张口困难等症状，并可造成邻牙龋坏、松动、牙槽骨吸收等，需及时予以拔除治疗[7-8]。埋伏阻生齿拔除对牙槽骨及牙龈造成的损伤较大，术后出血多，且可因术中触及周围神经末梢产生强烈的痛感，并出现肿胀、感染、愈合不良等情况[9]，因此需采取有效措施减轻术后疼痛、促进创面恢复、减少相关并发症的发生。

埋伏阻生齿拔除的工作原理是利用杠杆、轴轮或楔力将牙根拔除，传统的拔牙方式为劈冠骨凿法，即使用骨凿劈冠消除骨阻力，以小锤楔入，通过拨撬的方式把牙根完全挺出[10]。该方式对牙槽骨造成的损伤较大，易造成牙槽骨骨折，且术后牙窝疼痛、面颊肿胀等并发症发生率较高，此外在锤敲时通过骨传导使患者感受到较大的震动与敲击声，易产生恐惧心理[11]。微创拔牙术摒弃传统劈冠与撬拨的方式，使用高速涡轮机和长裂钻对牙冠进行切割，去除牙冠阻力，再使用薄而锋利的微创拔牙刀切开牙周膜，减轻牙根阻力，最后使用轻巧的楔力与旋转使刀刃进入牙槽窝切断牙周韧带，即可使用牙钳将牙齿拔除[12-13]。微创拔牙术操作过程中通过分次的方法逐渐减轻拔牙的阻力，将对牙槽骨的伤害减至最小，使牙槽骨的完整性得以保留，但术后仍会遗留有牙槽窝创面，需及时予以创面处理，防止出血及感染[14]。

常规的牙槽窝创面以刮匙处理牙窝，肉芽组织无法全部清除干净，血凝块的收缩相对慢，需以纱布填充止血，且肉芽组织也可影响伤口愈合和成骨过程，恢复相对较慢。Er:YAG 激光是近年来引入牙科治疗领域的固体脉冲激光，能在一个吸收长度内直接加热组织，使组织水分汽化，达到组织祛除的目的[15]。Er:YAG 激光射线波长为2 940 nm，与水和羟磷灰石对红外线的吸收峰值接近，激光能量能被照射区的水分子吸收，进行组织消融[16]。在埋伏阻生齿拔除后以Er:YAG激光照射牙槽窝能有效去除肉芽组织，达到凝固、封闭小血管的目的，从而减少术后出血，并能减轻术后肿胀，促进创面愈合，且不对邻近组织造成热损伤[17]。本研究结果显示，观察组术后即刻与术后3 d 创面愈合良好率均高于对照组、术后3 d VAS评分低于对照组，两组术后7 d创面愈合良好率与VAS 评分差异无统计学意义，说明微创拔牙术联合Er:YAG激光术后创面处理更利于促进创面的恢复，且术后疼痛更轻。郑颖等[18]研究中以Er:YAG 激光辅助龈下刮治根面平整术治疗广泛型侵袭性牙周炎，结果患者牙周指标较单纯应用龈下刮治根面平整术效果更好，且柏青等[19]亦证实Er:YAG 治疗正畸中牙龈增生的止血效果及抑菌效果优于传统的牙龈切除术，上述研究结论与本研究具有同质性。

拔牙操作对牙周组织有一定的创伤，术后伴有不同程度的炎症反应，严重的炎症反应可造成感染及骨组织破坏，影响创面的恢复。IL-1β与IL-6属于细胞趋化因子，能促进炎症反应，激活中性粒细胞，刺激血管内皮细胞表达黏附分子，诱导发热[20]。TNF-α 与IL-1β、IL-6 具有相似之处，可促进中细胞细胞的黏附，加重局部炎症反应[21]。Zhuang 等[22]发现，龈沟液中炎症因子水平的升高可促进牙槽骨的吸收，加速牙周骨组织的破坏程度。本研究中观察组术后即刻与术后3 d 龈沟液中TNF-α、IL-1β、IL-6水平均低于对照组，且观察组并发症发生率低于对照组，提示Er:YAG激光能有效地减轻炎症反应，降低并发症发生率。Er:YAG 激光作为固体脉冲，具有良好的杀菌消炎能力，能减轻阻生齿拔除后的局部炎症，配合常规抗生素治疗，获得联合的抗炎、杀菌能力[23]。而常规的术后创面处理中仅以口服抗生素全身抗感染，未增加局部抗菌处理。

综上所述，对埋伏阻生齿采用微创拔牙术联合Er:YAG 激光术后创面处理能促进创面恢复，减轻术后疼痛及炎症反应，降低并发症发生率，具有临床推广价值。