食管支架置入术治疗食管瘘1例并发移位的处理分析*

庞 莉陈卿奇 郭殿华 李巨元 程 正 程 芃

海南西部中心医院(上海交通大学医学院附属第九人民医院海南分院)消化内科(571799)

食管瘘是食管破裂修补术后的并发症之一。食管瘘发生后消化道分泌物甚至食物可经瘘口进入气管、胸腔、纵隔等，常导致致命性感染。若食管瘘不能得到及时诊治，常导致多器官功能衰竭甚至死亡。因此食管瘘的治疗已成为胸外科和消化内科医师研究的热点之一。近年随着内镜技术的不断发展，食管瘘的内镜治疗取得良好的效果。本院收治了1例自发性食管破裂修补术后并发食管瘘而接受食管支架置入术治疗的患者，现报道如下。

病例：患者男，48岁，因“左侧胸痛5 h”于2020年4月10日经急诊收治入呼吸内科。入院体检：体温36.5 ℃，呼吸22次/min，脉搏98次/min，血压160/98 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。患者神清疲倦，查体合作，急性病容，呼吸促，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，右肺呼吸音较粗，可闻及少量湿性啰音；左肺叩诊呈鼓音，左肺呼吸音减弱。心腹未见明显异常。胸部CT示：左侧液气胸(受压肺组织达45%～50%)，右肺上叶后段、下叶以及左肺渗出，纵隔积气，右侧胸腔少量积液，胆囊结石。诊断：1.左侧液气胸；2.纵隔气肿；3.肺部感染；4.胆囊结石。入院后予以禁食禁水、吸氧、抗感染等对症支持治疗，并于2020年4月10日10点30分行胸腔闭式引流术，共间断引流出暗红色胸水600 mL，16点51分患者出现呼吸困难，考虑存在活动性出血，内科治疗效果差，请胸外科会诊后转胸外科接受手术治疗。胸外科给予急诊胸腔镜探查术，术中见左胸内有暗红色浑浊血性液体约500 mL，左肺和胸壁有较多脓苔和食物残渣附着；左肺、心包和膈肌无破损，距膈肌裂孔约2 cm处的食管有一约2.5 cm的纵行全层破裂口，伤口边缘不整，有少许渗血，给予开胸食管破裂修补术+空肠造瘘术。术后第5天患者出现发热，食管造影示造影剂瘘入胸腔(图1A)，考虑患者因胸腔感染较重导致食管破裂口修补后愈合不良并发食管瘘。经约1个月的禁食、抗感染、加强营养、胸腔充分引流等保守治疗后食管瘘仍未愈合，且胸腔感染无法控制，经多科会诊后决定由消化科行内镜下覆膜支架置入术。患者保守治疗约35 d后在短效全身麻醉下行胃镜诊治：食管距门齿38 cm处前壁可见一瘘口，开口直径约1.0 cm，瘘口下端见一撕裂痕延至贲门。在导丝引导下置入8 cm覆硅胶膜食管支架至既定的位置，释放支架后再进镜观察见支架近端喇叭口位于瘘口上端4 cm处，下端位于贲门下方，位置满意(图2)。

A：放置食管支架前；B：放置食管支架后1周(箭头所示为食管支架所在位置)；C：放置食管支架后2周(箭头所示为食管支架所在位置)；D：食管支架放置3周取出后

A：食管距门齿38 cm处前壁可见一瘘口，开口直径约1.0 cm，瘘口下端见一撕裂痕延至贲门；B：置入食管覆膜支架，位置满意

术后患者病情平稳，发热症状缓解，引流量逐渐减少。术后第3天复查胃镜发现支架脱落入胃腔内，内镜下将支架重新复位后，在支架口侧用两枚钛夹固定于食管壁(图3)。术后X线示支架位置满意。术后1周胸部CT示：食管下段支架置入术后改变(图1B)，双肺散在渗出灶，右肺下叶较前吸收。术后2周胸部侧位片提示食管下段支架置入术后改变(图1C)，支架位置同前；胸部CT提示双侧胸腔少量积液较前稍吸收；左侧胸腔积气较前减少；双肺散在渗出较前稍吸收。

放置支架3周后在短效全身麻醉下患者行无痛胃镜，镜下食管35 cm处见覆膜支架近端，表面见增生肉芽组织；钛夹两枚存留；予异物钳取出钛夹，抓取支架近端牵引绳，收拢支架口，随镜取出支架；再次进镜观察，原食管瘘口处见缝线存留，未见明显瘘口(图4)。食管造影示：未见造影剂渗出(图1D)。该患者放置支架术后3周瘘口愈合，恢复正常饮食，胸腔感染随之得到控制。术后随访半年，患者饮食和生活状态与常人无异。

讨论：食管瘘患者即使行空肠造瘘或肠外营养，仍不能避免食管、胃分泌物的反流，故瘘口难以愈合，继而导致消化液通过瘘口进入气管或胸膜腔，引起肺部、胸膜腔的感染，部分患者可因严重感染、大出血、全身衰竭而死亡。因此成功封堵食管瘘、避免消化液的侵蚀是食管瘘愈合和治愈肺部感染的关键。食管瘘治疗的方法有以下几种：①食管瘘手术治疗：对于开口较大的良性食管瘘，患者在一般情况较好时，应尽早行手术治疗，并根据术中探查情况决定手术方式，术中胸膜腔和纵隔应进行广泛清创和引流，并行瘘修补术或吻合口切除术[1]；②食管支架置入治疗：食管支架置入的治疗方法简单、创伤小、术后并发症少、住院时间短、治疗费用低，目前由于内镜下覆膜支架置入术疗效确切、不良反应相对较少而得到广泛的应用，是治疗食管瘘的良好选择；③胃镜下生物蛋白胶治疗：生物蛋白胶可黏合于创面，起到止血封闭的作用，在内镜微创治疗食管瘘中有较为广泛的使用[2-4]。生物蛋白胶封堵瘘口较小的食管瘘操作简便，安全有效，创伤小，费用低；此方法可在胃镜直视下进行治疗，并可重复封堵加快瘘口的愈合；④胃镜下钛夹治疗：钛夹由纯钛丝和钛丝合金压制而成，其结构合理、使用方便、夹持性能好，可通过机械力量将瘘口紧紧夹闭，起到类似缝合的作用。随着内镜技术的发展，逐渐有学者将钛夹应用于治疗食管瘘，钛夹治疗食管瘘的国内报道较少，且均为个案[5-6]。本例患者经保守治疗后效果欠佳，后采取食管支架置入治疗，放置覆膜支架后，瘘口被封堵，肺部和胸腔内感染经抗感染治疗后得到控制，瘘口也由于没有消化液的侵蚀得以快速愈合，可正常饮食，明显改善了患者的生活质量。

A：术后3 d复查胃镜，发现支架脱落入胃腔内；B：内镜下将支架重新复位后，在支架口侧用两枚钛夹固定于食管壁(箭头所示为固定支架口侧的两枚钛夹)；C：支架重新固定见瘘口位于支架中部，位置满意(箭头所示为瘘口处)

A：抓取支架近端牵引绳，收拢支架口；B：取出后的食管支架；C：食管支架取出后食管35 cm处见增生肉芽组织(位于原覆膜支架近端喇叭口处食管黏膜)；D：支架取出后，原食管瘘口处见缝线存留，瘘口愈合

食管支架作为解决食管瘘的一种有效的治疗方法，目前已被临床广泛应用。但支架置入的并发症也越来越多见，如胸骨后疼痛、出血、反流、支架移位与脱落、再狭窄等[7]。支架置入的临床最常见并发症为支架移位，发生率为12.27%，占支架并发症的57.82%[8]，可能原因如下[9]：①支架置入后患者活动过多；②剧烈呕吐、进食不当；③剧烈咳嗽和高度紧张；④食管腔扩张过大。因此，食管支架置入后移位问题的处理是一大难题[10]。预防和处理支架移位的方法包括：①术后应对患者和家属进行相关教育，应平卧休息数日、禁食冷食，防止内支架在低温下变形、收缩、滑脱，术后应尽量避免食用坚硬、富含纤维素、有黏性的食物。②选择合适长度的支架，吻合口狭窄和炎性狭窄选择狭窄段长度加上下各2～3 cm的支架。③选择内径合适的支架，以保证贴壁良好。带膜支架因附壁固定力差，较无膜支架更易发生移位，如出现移位应及时取出支架并重放。但以上方法均难以确保支架长期固定不移位。本例患者支架置入后第3天复查食管造影示支架移位，内镜下将支架重新复位，并在支架口侧首次尝试用两枚钛夹固定于食管壁，此后至放置支架后3周，支架位置保持良好，未见再有移位现象，直至瘘口愈合。在钛夹固定后第一天患者有轻微胸痛，后自行缓解。3周后钛夹固定处食管黏膜可见肉芽组织增生，未见严重黏膜损伤，可予异物钳剥离黏膜面并随支架一并取出。由此可见，食管支架置入后，在支架近端喇叭口加用钛夹固定于食管壁，其预防支架移位的效果安全可靠，可在临床推广，供同行借鉴。