任务导向性训练对周围神经损伤导致利手功能障碍病人手功能及情绪状态的影响

李 红，马 将，张玉漫，温超超，赵雅彤，汪 婷

上肢周围神经损伤后常导致手部运动和感觉功能障碍，直接影响手部功能及外形，对病人生产活动和日常生活均造成严重的负面影响[1]，在手功能康复中是一大难点。当周围神经损伤直接累及利手时，将直接影响病人的工作和劳动能力，加上周围神经损伤后引起的疼痛、麻木、过敏等，还可能共同导致病人出现焦虑、抑郁等消极情绪，病人的消极情绪会影响治疗依从性与疼痛评分[2]，更不利于病人手功能的恢复。目前周围神经损伤后手功能康复常用的方法有物理因子治疗、关节活动度训练、感觉训练、肌力和耐力训练等，但由于周围神经恢复较慢、康复周期较长、训练内容较单调等原因可降低病人的依从性，直接影响手功能的预后。任务导向性训练(task oriented training，TOT)[3]作为一种以日常生活为导向、强调病人主动参与的运动再学习技术，是将康复任务简易化、细致化、具体化，优化运动技巧，提高病人主动参与性和依从性[4]。本研究将通过具体的、个性化的TOT应用于周围神经损伤病人，观察其对利手功能的恢复及情绪状态的临床效果，为周围神经损伤后利手功能障碍病人提供一种安全有效的康复方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年3月—2020年10月于石家庄市人民医院康复医学科接受康复治疗的30例周围神经损伤导致利手功能障碍的病人作为研究对象，将入选病人按照随机数字表法分为TOT组与对照组，每组15例。TOT组脱落2例，共13例完成试验，其中男8例，女5例；年龄(39.1±2.4)岁；病程(34.6±4.8)d。对照组脱落1例，共14例完成试验，其中男10例，女4例；年龄(37.6±4.3)岁；病程(32.8±5.6)d。两组病人一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，所有病人或其家属均知情且签署知情同意书，该研究获得我院伦理委员会批准(伦理编号：2018010)。

1.2 纳入标准 有压迫史或外伤史且经过临床治疗处理后仍遗留有正中神经和/或尺神经和/或桡神经不完全损伤导致的利手功能障碍者；具备下列3项或以上临床症状：触电样或烧灼样疼痛、感觉减退、麻木、乏力、感觉过敏、肌肉萎缩、腱反应消失或减弱；病程<3个月；肌电图检查为不完全性神经源损伤。

1.3 排除标准 脊髓前角受损并发生病变者；脱髓鞘性周围神经病变(多发)者；其他周围神经病变者；有理疗禁忌证或安装心脏起搏器者；有手术适应证者；合并精神疾患需要药物干预者；临床诊断发现神经断裂，肌电图检查显示神经发生完全性损伤者。

1.4 脱落标准 各种原因导致中途不能完成评估和治疗者，中途进行精神药物干预者。

1.5 治疗方法 TOT组及对照组均给予常规治疗。TOT组在常规治疗基础上给予TOT，每周进行5次，连续12周。

1.5.1 常规治疗 包括药物治疗以及常规康复措施，常规康复措施以关节活动度训练、肌力训练、物理因子治疗、支具矫治为主。

1.5.2 TOT 本课题组设计的TOT[5]结合了周围神经的解剖结构与生理功能，将多种感觉刺激与运动训练充分结合，按照神经损伤程度和恢复规律进行个体化设计，从易到难，循序渐进。第一阶段：准备活动，具体是治疗师利用毛刷分别快速刺激手部的尺神经、正中神经、桡神经皮支分布区域，先健侧后患侧，先睁眼，后闭眼，由近到远，刺激强度由轻到重，5～8 min；第二阶段：手指操，根据指导口令和示范动作，健手辅助患手做各个关节最大范围的牵伸训练，每次在最大位置保持3～5 s，每个动作重复3～5次，共8 min，先由被动全范围牵伸逐渐过渡到主动辅助到最大位置，最后为主动到最大位置；第三阶段：个体化任务，根据周围神经损伤的部位和程度个体化选择辅助/主动/抗阻模式的任务，将感觉和运动训练相结合，循序渐进，所用物品可由大到小、由轻到重逐渐过渡，给予的感觉刺激由轻到重，所设任务可逐渐增加难度、速度和阻力等，15～20 min。

1.6 检测指标

1.6.1 手功能恢复等级评定 在治疗前、治疗12周后均由同一名康复治疗师，采用感觉功能分级、运动功能治疗效果评估两组病人利手手功能恢复情况。所有病人均经英国医学研究会(BMRC)周围神经损伤后的运动功能恢复等级及周围神经损伤后感觉功能恢复等级评定[6]，S1：在支配区内皮肤痛觉恢复；S0：在支配区内仍无感觉，感觉无恢复；S2：在支配区内皮肤痛觉和触觉有一定程度的恢复；S3：在支配区内皮肤痛觉和触觉完全恢复，以前可能出现的反应过度现象消失；S4：完全恢复。M0：无肌肉收缩；M1：在近端肌肉中恢复到有可觉察到的肌肉收缩；M2：在近端和远端肌肉中均恢复到有可觉察到的肌肉收缩；M3：无论在近端还是远端肌中，所有重要肌肉均恢复至有足够力量对抗阻力的程度；M4：功能恢复如M3，除此之外，能进行所有协同和独立运动。分为优 (M4S3以上)、良(M3S3)、中(M2S2)、差(M0-1S0-1)4 级。

1.6.2 疼痛评定 在治疗前、治疗12周后采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)[7]评估病人疼痛变化情况。

1.6.3 情绪状态评定 在治疗前、治疗12周后采用焦虑自评量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)和抑郁自评量表(Self-rating Depression Scale，SDS)[8]测评病人的情绪状态。SAS评分≥50分提示病人存在焦虑状态，SDS评分≥53分提示病人存在抑郁状态。

2 结 果

2.1 两组手功能恢复等级比较(见表1)

表1 两组手功能恢复等级比较 单位：例(%)

2.2 两组病人情绪状态及VAS评分差值比较 治疗前，两组SAS评分、SDS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组SAS评分、SDS评分均低于治疗前，且TOT组低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；TOT组VAS评分治疗前后差值高于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组病人情绪状态及VAS评分差值比较 单位：分

3 讨 论

“运动再学习”理论[9-10]指出，TOT能够激发病人训练动机，不仅能够激活运动中肌肉期前收缩，同时可结合适当的内部、外部反馈，最终改善病人运动功能。贾杰[11]提出“中枢-外周-中枢”闭环康复理论，通过一系列的外周干预措施不断向中枢神经输入多种运动和感觉刺激，或者是通过强化训练正确的运动模式以促进中枢神经系统重塑，促进中枢神经系统损伤后手功能康复。TOT以“运动再学习”理论和“中枢-外周-中枢”闭环康复理论为基础，更多的应用于中枢神经系统损伤，其最大特点[12]是将日常功能性动作与康复训练内容相结合，设定特异性的任务，通过不断重复具体任务来改善功能状态，因此，在中枢神经系统损伤中取得了良好效果。

近年来研究表明，周围神经损伤后不仅直接导致外周所支配区域运动、感觉功能异常，同时中枢系统整个神经轴均可出现可塑性改变，涉及组织、分子、基因各个层面，也会引起大脑功能的重塑，虽然对于周围神经损伤后中枢重塑的整体机制目前尚不明确，但研究认为中枢重塑在周围神经损伤后的功能恢复中起重要作用[13-15]。TOT不仅能够激活中枢神经系统网络，重塑脑功能，增加中枢对外周的控制，同时也能增加外周骨骼肌含量，增强肌力，提高运动的协调性，进而改善整体功能障碍[16-17]。课题组前期研究发现，TOT能够增加受损周围神经肌肉的兴奋度，缩短潜伏期，促进周围神经再生，同时明显增加关节活动范围，显著改善周围神经损伤病人的手功能[5]。同时有研究指出，以上肢特定的运动任务训练不应集中在上肢运动训练，应以感觉、运动联合康复训练为重点，将二者充分结合才能取得良好效果[18]。因此，本研究设计的TOT是利用中枢重塑治疗手功能障碍原理，同时按照外周神经分布、支配区域以及作用特点，个体化设计针对性的渐进式TOT，不仅强调多种感觉刺激的输入，同时将感觉刺激、外周运动输入与日常生活实用性动作相结合，重视病人的主动参与以及完成度，训练中将实际的训练任务简易化、细致化、具体化，由易到难，循序渐进，并设计具体进阶目标，关注病人的情绪，加强鼓励和正向引导，增加病人的兴趣和成就感。

现有研究较多关注周围神经损伤导致的运动功能障碍和感觉功能异常，但较少关注周围神经损伤病人的情绪状态，而对于利手发生手功能障碍病人的关注更少。周围神经损伤病人出现焦虑、抑郁等情绪状态的原因：一方面，利手功能障碍直接影响手部的使用能力以及病人的工作和劳动能力，更易影响情绪状态；另一方面，周围神经损伤后伴随的麻木、疼痛、感觉异常等情况也会影响病人的情绪状态，有研究表明，慢性疼痛会直接导致病人出现负面情绪，影响生存质量，严重者甚至影响睡眠，直接影响预后[19]。本研究结果显示，TOT组治疗后优良率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，TOT组治疗后SAS评分、SDS评分均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。分析原因：一方面，个体化的TOT融入了多种感觉刺激训练，能够有效促进病人手部感觉的恢复，缓解疼痛、麻木等异常感受，减少不愉快的体验；另一方面，TOT能够改善手功能障碍，提高病人依从性[20]，增加康复信心，进而缓解不良情绪。

综上所述，TOT能够改善周围神经损伤后利手功能障碍，促进运动和感觉功能的恢复，减少疼痛，有效缓解抑郁和焦虑状态，是一种安全有效的治疗方法。但本研究因样本量较小，缺乏较客观肌电图评测，且未长期随访，日后研究应增加样本量、细化评测方法并进行长期随访，全面关注其功能和情绪状况，了解周围神经损伤后中枢重塑规律，开发新的治疗策略，全面促进周围神经损伤后手功能的恢复。