滋阴润肺法联合穴位敷贴防治放射性肺炎（气阴两伤证）的临床观察*

刘 超，王玉梅

（邯郸市第一医院，河北 邯郸 056082）

放射性肺炎（radiation pneumonitis，RP）是胸部恶性肿瘤患者接受放射线治疗后极为常见的并发症，患者多见喘息、气急、刺激性干咳、胸痛、发热等症状，若早期未能有效控制，病情可进展为放射性肺纤维化，影响患者的生活质量[1-2]。现代医学认为，RP发病机制可能与氧化应激异常、炎症反应、免疫系统失调、肺泡及内皮细胞损伤等有关[3-4]。目前，西医临床多给予抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂等药物对症治疗，效果并不理想[5]。近年来，我院临床研究发现，中药能通过调节多种细胞因子防治放射性肺损伤，且与中医外治法协同作用能使RP患者更大程度获益，临床上相关报道鲜少。中医学认为，放射线属“热毒”范畴。热为阳邪，最易耗气伤津，灼津炼液，久之导致“气阴两伤”之证。鉴于此，本文分析了滋阴润肺法联合穴位敷贴防治36例放射性肺炎（气阴两伤证）患者的临床效果，观察其有效性及安全性，为临床治疗选择提供参考依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 中医诊断符合《中医内科学》[6]中关于放射性肺“气阴两伤证”的标准，患者可见乏力，气急，咳嗽时作，低热，胸闷，口干，痰少而黏，胸部偶有隐痛，舌红，苔少，脉沉细数。西医诊断符合《急性放射性肺炎诊断标准》[7]中放射性肺炎的诊断标准，肺部受照剂量≥8 Gy，肺功能测定肺顺应性及弥散功能降低，X线检查显示受照射肺部出现网状、边缘不整齐的模糊状阴影。

1.2 纳入标准 临床病理明确诊断为食管癌、肺癌、乳腺癌、胸腺瘤；既往接受过放射线治疗的胸部肿瘤患者；身体机能状态量表（karnofsky performance status scale，KPS）评分≥60分；年龄45～70岁，预计生存期≥6个月；无其他严重的基础疾病；入组前未用相关药物或已服用但停药时间≥3个月；本研究经本院医学伦理委员会批准，患者自愿参加本研究，签署知情同意书。

1.3 排除标准 严重肺部感染者；放疗期间接受化疗者；合并肝肾功能不全、心脑血管、造血系统、免疫系统疾患者；中医证型不符者；已进入晚期肺纤维化阶段者；合并药物性肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重等与放疗无关的其他肺部疾患者；合并严重心理、精神疾患无法配合治疗者。

1.4 脱落（剔除）标准 治疗期间出现重大不良事件、并发症而急需换方案者；自然脱落病例；主动要求退出者或难以随访者。

1.5 研究对象 选取2017年2月至2018年4月我院收治的72例放射性肺炎患者为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和治疗组，各36例。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组 给予激素、抗生素联合常规治疗。激素采用注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（天津金耀药业有限公司）80~120mg/d，静脉滴注，缓解后逐渐减量至10 mg/d；抗菌药物多数使用头孢类，口服头孢呋辛酯片（浙江京新药业股份有限公司）0.5 g/d，疗程为14 d。

1.6.2 治疗组 在对照组基础上加服滋阴润肺法拟定而成的汤剂内服，方药组成：人参10 g，扁豆10 g，北沙参15 g，麦冬15 g，天花粉15 g，五味子9 g，玉竹10 g，桑叶15 g，枇杷叶15 g，苦杏仁10 g，地骨皮10 g，生甘草6 g。加减：气虚明显加黄芪20 g；咳嗽痰多加桔梗10 g，法半夏10 g；干咳明显加知母10 g；气喘明显加葶苈子10 g；热毒盛发热加黄芩15 g，石膏20 g，青蒿15 g；血瘀胸痛加红花10 g，桃仁10 g，川芎15 g。1剂/d，水煎后去渣取汁，早晚各1次分服，疗程为14 d。中药穴位敷贴：将上述内服方中药物研磨成末，白醋调糊状，取适量贴敷于肺俞、丰隆、定喘、膻中穴，用纱布盖住，并用胶布固定，保留时间6~8 h，每日换药一次，连续治疗14 d。

1.7 观察指标

1.7.1 中医证候评分 参照《中药新药临床研究指导原则》[8]中症状量化评分表对乏力、刺激性干咳、口干、喘息等主要中医证候进行量化评分，根据症状无、轻度、中度、重度给予0分、1分、2分、3分评价，评分愈高，症状愈严重。

1.7.2 卡氏功能状态量表评分 治疗前、治疗7 d、治疗14 d采用卡氏功能状态量表（Karnofsky performance status scale，KPS）评分评价患者的生活质量，分值0~100分，评分愈高，生活质量愈好。不足60分：生活不能自理，需人照料；60分：生活大部分可自理；70分：生活自理但无法正常工作、生活；80分：勉强进行正常活动；90分：能进行正常活动，轻微症状；100分：一切正常。

1.7.3 血清丙二醛（malondialdehyde，MDA）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、总抗氧化能力（total antioxidant capacity，T-AOC）水平 治疗前、后用化学比色法监测血清MDA、SOD、T-AOC。所有试剂盒购自北京中山生物工程有限公司，操作严格按照说明书进行。

1.7.4 不良反应 记录并比较两组患者治疗期间眩晕、失眠、血压升高等不良反应的发生率。

1.8 疗效标准 依据《肿瘤放射治疗学》[9]中相关标准拟定。显效：X射线片显示肺部阴影缓解面积＞50%；有效：肺部阴影缓解面积20%～50%；无效：各方面达不到有效标准。

1.9 统计学方法 采用SPSS 19.0分析处理数据，计量资料用“均数±标准差”（±s）表示，符合正态分布和方差齐性者，组间比较用独立样本t检验，不同时间点比较用重复测量方差分析。计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者基线资料比较 对照组36例，男24例，女12例；年龄45～70（60.86±2.35）岁；体质量指数（22.78±3.11）kg/m2；KPS评分（74.34±6.52）分；病理类型：食管癌11例，小细胞肺癌5例，非小细胞肺癌15例，乳腺癌4例，胸腺瘤1例。治疗组36例，男22例，女14例；年龄45～70（61.14±2.26）岁；体质量指数（22.85±2.95）kg/m2；KPS评分（75.01±5.73）分；病理类型：食管癌13例，小细胞肺癌6例，非小细胞肺癌13例，乳腺癌3例，胸腺瘤1例。两组患者基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组患者临床疗效比较 治疗组、对照组有效率分别为91.67%（33/36）、75.00%（27/36），治疗组有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。（见表1）

表1 两组患者临床疗效比较（例）

2.3 两组患者中医证候积分比较 组内比较，两组患者治疗后乏力、刺激性干咳、口干、喘息等主要中医证候评分均降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）；组间比较，治疗组各评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。（见表2）

表2 两组患者治疗前后中医证候积分比较（±s，分）

表2 两组患者治疗前后中医证候积分比较（±s，分）

注：同组治疗前后比较，aP＜0.05；治疗后组间比较，bP＜0.05

组别 例数 时间 乏力 刺激性干咳 口干 喘息对照组36治疗前2.23±0.74 2.52±0.41 1.87±0.52 2.45±0.37治疗后1.57±0.62a 1.76±0.38a 1.43±0.33 1.83±0.26a治疗组36治疗前2.31±0.68 2.61±0.37 1.84±0.57 2.47±0.41治疗后0.88±0.20ab 0.90±0.15ab 1.02±0.11ab 0.75±0.23ab

2.4 两组患者生活质量KPS评分比较 组内比较，两组患者治疗后生活质量KPS评分升高，且随治疗时间延长，KPS评分上升更为明显（P<0.05），以治疗14 d后的KPS评分最高，差异均有统计学意义（P<0.05）。组间比较，治疗7 d、14 d治疗组患者KPS评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。（见表3）

表3 两组患者生活质量KPS评分比较（±s，分）

表3 两组患者生活质量KPS评分比较（±s，分）

组别 例数 治疗前 治疗7 d 治疗14 d P对照组36 74.34±6.52 78.74±3.65 87.10±2.41＜0.05治疗组36 75.01±5.73 86.80±7.69 93.62±3.72＜0.05 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.5 两组患者治疗前后血清氧化应激指标比较 组内比较，两组患者治疗后血清氧化应激指标MDA水平降低，SOD、T-AOC水平升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）；组间比较，治疗组上述指标变化程度更明显，差异均有统计学意义（P<0.05）。（见表4）

表4 两组患者治疗前后血清氧化应激指标比较（±s）

表4 两组患者治疗前后血清氧化应激指标比较（±s）

注：同组治疗前后比较，aP＜0.05；治疗后组间比较，bP＜0.05

组别 例数 时间MDA（μmol/L）SOD（U/L） T-AOC（μmol/L）对照组36治疗前9.36±1.62 63.67±11.24 0.25±0.15治疗后7.57±1.23a 88.35±12.46a 0.33±0.20a治疗组36治疗前9.27±1.57 60.89±11.78 0.27±0.10治疗后5.13±0.84ab 97.28±20.54ab 0.47±0.28ab

2.6 两组不良反应发生情况比较 治疗期间，治疗组患者出现眩晕2例、失眠2例，不良反应发生率为11.11%（4/36），对照组患者出现眩晕4例、失眠3例、短期血压升高2例，不良反应发生率为25.00%（9/36），组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。发生不良反应的患者经过对症处理或调整剂量后不良反应均逐渐缓解。

3 讨 论

放射性肺炎是因肺癌、食管癌、乳腺癌、恶性淋巴瘤等恶性肿瘤经放射治疗后，射线不断刺激正常肺组织，导致肺组织毛细血管通透性增加，炎症因子浸润，造成急性炎症损伤，并进展为肺组织纤维化[10]，一般发生于胸部肿瘤放射治疗后的2～6个月。流行病学统计显示，接受胸部放射治疗的肿瘤患者中，5%~20%出现放射性肺损伤[11]。现代医学临床上并无治疗RP的特异性方法，一般以糖皮质激素治疗为基础，严重时加用抗生素、支气管扩张剂、化痰等药物治疗，虽然可有效缓解临床症状，减轻炎性损伤，抑制肺纤维化的进程，但具有诱发二次感染、促使肿瘤转移和发展、消化道出血、电解质紊乱、免疫抑制、复发率高等弊端，应用受限[12-13]。因此，研究中西医结合疗法对于提高疗效、达到优势互补、防治并发症十分必要。

RP可归属于中医学“肺痿”“肺痈”“燥咳”“热喘”等范畴。中医学认为，胸部肿瘤患者正气不足，且肺为娇脏，喜润恶燥，而放射线属热毒、燥热之邪，易内蕴于肺，耗液伤阴，致气阴两虚，肺络失养，久之可致血行不畅，瘀血内生[14]。可见，热毒、阴虚、瘀血是诱发RP的主要病理因素，气阴两伤是该病的主要病机特点。结合古人所云“存得一分津液，便有一分生机”，临床应以滋阴润肺为主要治法，秉持益气养阴、清肺生津之治疗原则。本文所用方是以沙参麦冬汤化裁而成，该方是《温病条辨》中养阴清肺的代表方，善治燥伤肺胃阴分之证。其化裁方中以人参、扁豆、生甘草益气和胃、培土生金；以北沙参、麦冬清热润燥，滋养肺胃阴；以天花粉、玉竹润肺胃之阴；五味子清心润肺、养阴生津；桑叶疏达肺络，清肺止咳；枇杷叶长于清肺祛痰、和胃降逆；苦杏仁味苦能降，且兼疏利开通之性，可降逆下气、宣肺止咳；地骨皮长于“解骨蒸肌热”，善泻肾中伏火，与麦冬相伍，可增强益阴除热、润肺生津之功。全方以滋阴润肺法为主，辅以益气法，使滋而能清、滋而不腻，共奏养阴生津、清肺解毒之功。田金徽等[15]研究显示，就治疗RP的所有中药而言，麦冬处于首位，其次是甘草，二者配伍频数最高，麦冬能润肺清心、养阴生津，甘草能益气和中、清热解毒，二者合用增强益气养阴之功，符合放射性肺损伤气阴两伤证的病机特点。动物实验[16]研究证实，沙参麦冬汤能够抑制IL-6、TNF-α、TGF-β1等促炎症因子和促纤维化细胞因子的释放，具有抑制或减轻放射性肺炎炎性反应，并具有抑制肺纤维化进程的作用。穴位敷贴是中医外治法之一，是将药物贴敷在人体表面的特定穴位，通过透皮吸收而治疗疾病。选穴肺俞、丰隆、定喘、膻中均有降逆平喘、清肺止咳之功。

诸多研究证实，射线作为有害刺激作用于正常肺组织，能够促进氧自由基（ROS）大量产生，超过机体的清除能力，造成组织细胞氧化损伤，加快病情进展[17-18]。本文深入探究发现，RP患者血清中氧化应激指标MDA含量处于较高水平，SOD、T-AOC浓度处于较低水平，证实RP患者体内氧化应激失衡。MDA为脂质过氧化终产物，是反映机体脂质氧化损伤敏感的指标[19]。SOD是清除体内氧自由基的主要活性酶之一，能有效清除氧自由基从而减少细胞损伤[20]。本文中，随着治疗过程中RP患者临床症状的缓解、生活质量的提高，患者血清中MDA含量显著降低，SOD、T-AOC浓度均显著升高，且以滋阴润肺法联合穴位敷贴防治的患者变化程度更为明显（P<0.05）。可以推测，加用滋阴润肺法联合穴位敷贴协同治疗在调控RP患者氧化应激状态、减少组织氧化应激损伤上更具优势。同时，可以推断，本方案的起效可能是通过改善氧化应激状态实现的。

综上所述，RP应用滋阴润肺法联合穴位敷贴协同治疗效果理想，符合RP患者“气阴两虚”的病机特点，能明显缓解患者症状，提高其生活质量，改善氧化应激状态，用药安全性高，但对于单味药材及取穴治疗的具体调控机制仍有待临床大样本研究进一步证实。