基于急诊团队的急性缺血性脑卒中患者救治流程化管理实践

左 霞，戴雪梅，陈月莉

（江苏省苏北人民医院急诊室，江苏扬州，225000）

急性缺血性脑卒中（AIS）是临床常见的一种急性脑血管疾病，占卒中的69.6%～70.8%［1-2］，其死亡率和致残率均较高。目前临床上最有效的治疗方法是时间窗内给予血管再通［3-4］，急性缺血性脑卒中患者治疗的关键点就是对符合条件的患者尽早实施溶栓或取栓。美国国立神经病与卒中研究院建议：患者入院至溶栓用药时间（DNT）应不超过1 h［5］，然而目前我国该类患者从进入急诊室到接受溶栓治疗的时间均值远高于此标准。如何利用现有急诊团队资源开展急性脑卒中患者的救治是急诊研究者一直努力探索的课题。本研究通过对急性缺血性脑卒中患者实施多学科团队合作的急诊救治流程化管理，取得了较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年1月—2019年12月急诊室收治的118例AIS患者为研究对象。纳入标准：①符合中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的缺血性脑卒中诊断标准［3］；②症状开始出现至静脉溶栓时间＜4.5 h以内；③年龄在18～80岁；④患者或家属同意本次研究并签署知情同意书。排除标准：①近3个月内有颅内出血、颅内手术、重大颅脑外伤史或卒中史，3周内有胃肠道或泌尿系统出血史，2周内有外科手术史，1周内做过腰穿或动脉穿刺；②实验室检查结果为凝血功能障碍者；③活动性内出血或急性出血倾向；④血糖＜2.7 mmol/L，血压≥180/110 mm Hg；⑤合并肝肾功能障碍、恶性肿瘤、心脏病等其他不适宜参与本研究者。

将2019年1月—6月收治的60例AIS患者设为对照组，2019年7月—12月收治的58例AIS患者设为观察组。对照组男40人，女20人，年龄在41～76岁，平均（63.77±9.4）岁；发病至就诊时间为77.5（37.5，163.25）min。观察组男32例，女26人；年龄39～77岁，平均（62.48±9.34）岁；发病至就诊时间为 73（43.25，167.5）min。2组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 组建AIS多学科团队

医院急诊系统有完善的急诊救治医疗体系，包括急诊抢救室、急诊检验科、急诊影像科、急诊药房、急诊手术等，在此基础上建立了以急诊护理团队为主导的卒中救治管理团队，团队成员包括：急诊科、急诊神经科、急诊放射科、急诊检验科。急诊分诊护士对疑似患者快速分诊，一键启动“绿色通道”后患者即进入管理流程；急诊卒中医生24 h随时待命，卒中医生和护士对患者病情进行快速评估和判断；急诊区域内设置卒中中心患者专用CT和急诊放射专职人员，保证患者到达CT室后立即检查；检验科接收粘贴“溶栓优先”血标本后，立即安排检验尽早出具检验报告，快速出具实验室检查结果，减少院内延误；各学科各司其职、环环紧扣，通力协作达到及时救治的目的。

1.2.2 关键因素分析

团队将DNT＞60 min设定为溶栓不达标，对2019年1月至6月收治的溶栓不达标的AIS患者进行关键因素分析，小组成员讨论，分析可改进因素包括：急诊救治手续办理繁琐、CT检查及血标本送检流程不畅、医患溶栓沟通时间过长、溶栓药物获取时间长。

1.2.3 优化方案

基于以上关键因素，团队小组成员通过“头脑风暴”展开讨论，归纳整合3条待改进的因素：①绿色通道信息化建设：信息化建设不完善，通道不畅；②优化流程：将“串联式”流程［6］改为“并联式”流程、前瞻性沟通、前移性用药，缩短流程耗时；③优化流程中细节管理：制定医嘱模板、医患沟通模板、人员物资管理、辅助支持工作等。

1.2.3.1 完善绿色通道信息系统

医院信息科专为急诊卒中患者构建绿色通道信息系统，分诊护士仅需进入信息系统绿色通道模块，一站式为患者办理医院就诊卡，点击“绿色通道”，勾选“急诊卒中”即可为患者开通绿色通道，取消患者家属挂号、缴费的手续，实现“先救治后付费”的诊疗程序。

1.2.3.2 优化流程

在“时间就是大脑，时间就是生命”的救治理念下优化现有流程，绘制急性缺血性脑卒中患者急诊救治流程图（见图1）。分诊护士接诊患者，通过FAST评分，筛查出可疑AIS患者后立即一键启动绿色通道。“并联式”工作模式具体做法如下：①卒中医生采集病史、进行NIHSS评分、开具检查医嘱、打印检查导诊单；②卒中护士予心电监护、采集血标本、开放静脉通路；③专用CT室启用，统筹安排，优先接诊卒中患者。

图1 急性缺血性脑卒中患者急诊救治流程图

实施前瞻性沟通，医护陪同卒中患者CT检查途中进行下一步救治计划的沟通，使得家属预先知晓相关救治方案，为后期的正式沟通做好铺垫，节约时间；CT检查过程中，卒中医生初步诊断CT结果后与家属再次沟通治疗方案，尽快取得家属知情同意。原先转科后卒中病房用药改为抢救室给药，卒中护士采集血标本后立即安排专人送检，急诊抢救室内配备溶栓药品，当符合溶栓条件患者签署知情同意后即刻实施药物溶栓治疗。

1.2.3.3 优化流程中细节管理

1.2.3.3.1 规范模板：①完善卒中患者结构化电子病历模板，包括主诉、查体、检查、检验、诊断等内容，医生一键下达医嘱，节约操作时间及避免医嘱遗漏；②建立沟通模板及表格式卒中救治方案告知书，缩短沟通时间。沟通首先强调时间对患者治疗的重要性，其次介绍治疗方案、相关费用、风险及预后，最后将含有上述沟通内容的“表格式卒中救治方案告知书”交给患者家属，缩短家属决策时间。

1.2.3.3.2 人员物资管理：①定卒中床位：设立卒中专用救治单元，床单元粘贴醒目标识，提醒所有人员无特殊情况，不得占用；②定卒中护士：通过考核，符合溶栓资质准入条件者为卒中护士，负责病情观察、采集血标本、开放静脉通路、陪同转运、给药等；③定卒中急救箱：床边配备卒中急救箱，内有静脉穿刺及输液用物、粘贴“溶栓优先”标识的采血试管、导尿包、知情同意书、“卒中优先”标牌等；④备齐溶栓药物：抢救室申请溶栓药物备用，当下达溶栓医嘱时能够第一时间配置药品，为患者实施治疗。

1.2.4 同质化培训

采用实景模拟的方式对卒中团队成员进行同质化培训，确保成员统一思想和认识。由卒中中心主任、护士长讲解具体要求及注意事项，团队成员间相互配合进行模拟演练，同时对设想突发情况制订应急预案，目的让团队成员学以致用并达到融会贯通。另外，急诊室每月组织一次培训，从预检分诊、抢救室接诊、医患沟通、护士配药、用药以及医护配合等方面展开，以保障救治流程实施畅通。

1.3 观察指标

记录2组患者急诊接诊时间（从患者到院至急诊神经内科溶栓医生接诊时间）、血标本送达检验科时间（从患者到院至血标本送检验科时间）、实验室结果完成时间（从接诊患者至实验室检查报告出具时间）、急诊CT室检查时间（从患者到院至患者接受CT检查时间、CT报告出具时间（从接诊患者至CT检查报告出具时间）、沟通时间（从医生初步诊断至患者家属在知情同意书签字时间）、DNT时间（从接诊患者至开始使用溶栓药物时间），计算急诊溶栓达标率，急诊溶栓达标率=溶栓不达标患者例数/溶栓患者总例数×100.00%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件，计量资料符合正态分布的采用均数±标准差（±s）表示，2组组间均数比较采用t检验；非正态分布则以M（P25，P75）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验；计数资料以例、百分比表示，采用χ2检验。检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

AIS患者规范化救治流程管理方案运用前后各环节时间指标及溶栓达标率的比较，见表1。急性缺血性脑卒中患者实施基于急诊团队的规范化流程管理诊治后，各项指标时间均下降，急诊溶栓达标率由20.00%（12/60）上升至43.10%（25/60），差异有统计学意义（χ2=7.31，P=0.007）。

表1 AIS患者规范化救治流程运用前后各环节时间比较［M（P25，P75）］min

3 讨论

3.1 急诊团队在急性AIS管理中的重要性

急诊AIS团队包含多个学科，通过团队之间有效沟通、相互协调能够实现急诊区域内AIS患者的整体管理［7］，缩短救治时间和保障患者安全。团队融合了AIS患者救治所需的人力资源、仪器设备和检验条件，使得AIS患者溶栓治疗由病房前移至抢救室，提高各环节与服务的连续性，达到减少院内延误现象的发生。通过团队管理使得急诊CT检查时间、实验室结果完成时间大幅度缩短，这与周成莉［8］引入团队资源管理研究结果一致。急诊AIS团队管理促进绿色通道信息系统的构建，分诊护士对来院患者进行初步评估，对高度疑似AIS患者，立即启动多学科联合下的卒中患者急诊救治绿色通道，从接诊、抢救、检查、溶栓多环节为患者节约时间，与王耀辉等［9］优化溶栓流程对轻型急性缺血性卒中院内延误及预后的影响相关研究结果一致。

3.2 流程化管理在急诊AIS管理中的必要性

静脉溶栓是AIS患者的有效治疗方法之一［10］，溶栓治疗可使闭塞的血管重新开放，使脑组织的血流得到恢复，避免梗死范围进一步扩大，从而减轻患者的症状。研究显示［11-12］科学、快捷的AIS流程化管理是缩短AIS患者DNT时间、有效实施静脉溶栓的关键。本研究通过优化急诊卒中患者救治流程，由急诊分诊护士一键式启动救治模式，将以往串联式流程改为并联式流程，实现了卒中医生接诊的同时，卒中护士采集血标本、开放静脉通路，通过并联流程环节达到缩短救治时间的效果。AIS患者的溶栓需要医生充分沟通取得患者及家属同意后方可实施，急诊溶栓快速决策常与患者及家属自身知识文化水平、心理承受能力、对治疗方案、预后、费用的担忧有关，本研究中AIS患者救治流程化管理运用前沟通时间中位数在25 min，已经成为阻碍溶栓治疗开展的重要原因之一。通过前瞻性沟通，在医生初步诊断后在送CT室途中即展开下一步治疗沟通，在标准式沟通模式下医生沟通目的明确，患者及家属有一定的心理准备，也为进一步沟通奠定基础，实施前瞻性沟通后沟通时间中位数降至15.5 min，大幅度缩短了沟通时间，提高沟通效率，与张慧玲等［13］标准化沟通能促进有效交流的研究结果一致。前移性用药是流程优化的一项重要体现，本研究基于缩短卒中患者溶栓等待时间，提升溶栓达标率为目的，实施急诊室溶栓，通过前移性溶栓，DNT时间中位数由原来的88 min缩短为61.5 min，提高了AIS患者溶栓达标率。

3.3 细节管理助力流程化管理

研究过程中发现部分细节问题能够影响AIS患者流程管理的实施，如：前瞻性沟通后患者及家属仍频繁询问治疗方案、预后、费用等问题，针对这一现象制作表格式卒中救治方案告知书，标准化的文字表达保证患者及家属对于治疗方案、预后、费用更加清晰，减少医患沟通障碍，为缩短沟通时间提供保障；人员物资管理中，通过对卒中床位、卒中护士、卒中急救箱等细化管理，减少了患者用药时间的延误，与徐敏等［14通过预先准备溶栓药物及床单位有效缩短延误时间的观点一致，同时团队全体成员参与卒中培训，知晓细节管理中的举措，提高了团队组织的执行力和效率，与Wang等［15］应用精细化管理有效减少患者等候时间研究结果一致。

综上所述，急诊团队在急性缺血性脑卒中患者实施流程化管理能够缩短卒中患者救治各环节用时，提高患者溶栓达标率，从而提高急性缺血性脑卒中患者治疗效果，提升急诊团队救治能力，值得临床借鉴。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。