中药膏摩治疗脑梗死后肌张力增高的临床研究

袁永娥，杨俊行，付景娜，苏 容，张 兵，陈 程，徐 栋

（1.北京中医药大学东直门医院，北京，100700；2.中国中医科学院广安门医院南区，北京，102600）

目前我国脑卒中现患病人数高居世界首位［1］，2018年我国脑卒中死亡率为149.49/10万，占我国居民总死亡率的22.3%，已成为造成过早死亡和疾病负担的首位原因［2］。其高发病率、高死亡率、高致残率，已成为我国面临的重要问题［3］。其中脑梗死约占脑血管病的70%，对于脑梗死的治疗，除了时间窗内的静脉溶栓，动脉取栓外，病情平稳后早期积极的康复治疗被认为是目前最有效的治疗方法。有效的康复能够明显改善患者肢体功能，减轻残疾程度，提高患者生存治疗和满意度，降低潜在的护理费用，节约社会资源［4］。

脑梗死后患者肢体肌张力增高一直是康复治疗中的难点。肌张力增高是脑梗死后常见的临床表现，它是由于大脑皮层高级中枢对脊髓低级中枢的抑制作用及运动功能的控制尚未恢复，致使肌肉协调异常导致的。肌张力增高严重阻碍了肢体功能的恢复，也在一定程度上影响着患者日常生活活动能力［5］。西医在降低肌张力方面尚无较好的方法，目前国内外常用巴氯芬和肉毒素，也因为疗效一般，禁忌证与不良反应多，在临床应用中有一定的局限性［6］。中医药在治疗脑梗死后肌张力增高具有一定的优势［7］。其中，中药膏摩是一种比较古老而独特的外治法。“膏”是指运用中药制成的药膏，“摩”则是指一定的按摩手法。中药膏摩就是指将中药制成的药膏涂抹于治疗部位的表面，再运用一定的按摩手法进行治疗的一种方法。因其药膏成分和按摩手法的不同，而产生不同的治疗效果。历代医家运用多种膏摩方治疗中风筋脉挛急、身体疼痛［8］。本研究采用中药膏摩的方法治疗92例脑梗死后肌张力增高的患者，取得了良好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取自2019年1月—2020年12月医院脑病科收治住院的脑梗死患者，共92例。纳入标准：①西医符合脑梗死诊断标准，中医符合缺血性中风的诊断标准。②有肢体肌张力增高的症状，发病时间在2周至6个月。③签署知情同意书。排除标准：①病情危重，生命体征不平稳，预期生命＜6个月者。②意识障碍的患者。③合并有严重的心、肝、肾功能不全，或严重的骨关节疾病者。④患有精神类疾病或认知功能障碍，不能配合者。⑤治疗部位表面有皮肤破溃或感染，不能接受治疗者。

将92例患者随机分为对照组46例和治疗组46例。对照组男28例，女18例，平均年龄（64.17±5.38）岁。治疗组男27例，女19例，平均年龄（62.65±5.00）岁。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

对照组采用脑梗死常规治疗方案，包括内科、针灸、理疗、康复治疗。其中内科治疗包括抗血小板聚集，控制血压、血糖，降脂稳定斑块，改善脑循环，营养脑细胞等。针灸治疗包括针刺风池、肩髃、曲池、内关、尺泽、手三里、合谷、血海、梁丘、足三里、阳陵泉、三阴交、太冲等穴位。理疗包括气压式循环驱动、红光照射、超声药物透入、半导体激光等。康复治疗包括良肢位的摆放、主动被动运动、平衡训练、博巴斯训练、日常生活动作训练等。共治疗2个月。

治疗组在对照组的基础上，加用中药膏摩治疗。瘫宁膏组成：川乌、威灵仙、红花、川芎、白芥子、冰片、血竭、乳香等。制作：将以上药物共研细末，浸泡在黄酒中，24h后加入适量凡士林，微火加热至色变微黄，不要出现焦糊状，过滤冷却后备用。操作：以瘫宁乳膏为介质，将膏少许涂抹于患肢体表部位上，上肢重点取阳经腧穴，如曲池、手三里、外关、合谷等，下肢取阴经腧穴，如阴陵泉、三阴交、委中、血海、丘墟等。对于肌张力高的患者，选取胸大肌、肱二头肌、前臂尺侧肌、股四头肌、腓肠肌等张力较高肌肉的肌腹，进行推拿手法操作。进行膏摩时患者要体位得当，以按摩部位舒适放松为标准，切勿在患者大喜、大怒、大悲等情绪激动的情况下立即操作，空腹及饱食后1h内不宜进行膏摩治疗。手法一般多用点按法、一指禅推法、擦法、摩法、推法和按揉法等。每次20～30 min，1次/d，10次为1个疗程。共治疗2个月。

1.3 观察指标

1.3.1 神经功能评价：采用美国国立卫生研究院脑卒中量表（NIHSS），该量表用于衡量脑梗死神经功能缺损程度的量表。该量表简便、可靠、一致性好，广泛应用于临床。评分0～40分，分数越高，代表神经功能缺损越严重。

1.3.2 肢体功能评价：采用Fugl-Meyer运动功能评分量表（FMA），该量表用于评价患者肢体功能，总分100分，其中上肢占66分、下肢占34分。分数越高，肢体功能障碍越轻。96～100为轻度运动障碍，85～95为中度运动障碍，50～84为明显运动障碍，<50为严重运动障碍。

1.3.3 肌张力评价：采用改良Ashworth痉挛评分表（MMAS），该量表作为评估肌张力的量表，简单易用，具有较好的信度和效度。0级：正常肌张力；1级：肌张力略微增加：受累部分被动屈伸时，在关节活动范围之末时呈现最少的阻力，或出现突然卡住或突然释放；1+级：肌张力轻度增加：在关节活动后50%范围内出现突然卡住，然后在关节活动范围后50%均呈现最小阻力；2级：肌张力较明显地增加：通过关节活动范围的大部分时，肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较容易地被移动；3级：肌张力严重增加：被动活动困难；4级：僵直，受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动。

1.3.4 日常生活能力：采用Barthel日常生活能力指数（BI）评价患者日常生活活动能力，最高分100分。>60分：良，生活基本自理；41～60分：中度残疾，日常生活需要帮助；21～40分：重度残疾，日常生活明显依赖；≤20分：完全残疾，日常生活完全依赖。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 神经功能评价

治疗前2组NIHSS评分差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，2组NIHSS评分均较治疗前下降，差异有统计学意义（P<0.05）；且治疗组NI⁃HSS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 2组患者NIHSS评分比较（±s） 分

表1 2组患者NIHSS评分比较（±s） 分

t P对照组（n=46）治疗组（n=46）4.59 7.32<0.05<0.05 t P治疗前6.93±1.68 7.17±1.81-0.66＞0.05治疗后5.35±1.64 4.43±1.79 2.56＜0.05

2.2 肢体功能评价

治疗前，2组患者FMA评分差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组FMA评分较治疗前提高，差异有统计学意义（P<0.05）；且治疗组FMA评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 2组患者FMA评分比较（±s） 分

表2 2组患者FMA评分比较（±s） 分

P对照组（n=46）治疗组（n=46）治疗后42.76±12.80 48.80±11.12-2.42<0.05治疗前35.63±13.34 31.72±8.50 1.68>0.05 t-2.62-8.28<0.05<0.05 t P

2.3 日常生活能力评价

治疗前2组BI评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，2组BI评分较治疗前升高，差异有统计学意义（P<0.05）；且治疗组BI评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 2组BI评分比较（± s） 分

表3 2组BI评分比较（± s） 分

P对照组（n=46）治疗组（n=46）治疗后67.28±15.30 74.24±12.69-2.37<0.05治疗前54.13±14.15 51.20±12.35 1.06>0.05 t-4.28-8.83<0.05<0.05 t P

2.4 肌张力评价

治疗前2组患者MMAS量表评分等级比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，治疗组MMAS量表评分等级较对照组的低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4和表5。

表4 治疗前2组MMAS量表评分等级比较［n（%）］

表5 治疗后2组MMAS量表评分等级比较［n（%）］

3 讨论

脑梗死属于中医学“缺血性中风”的范畴，而脑梗死后肌张力增高则归属于“痉病”的范畴。《素问·痹论》中记载：“痹在于筋，则屈不伸”。指出了痹阻不通，筋脉失养，而发为痉病。痉病可由多种因素导致，其病因病机复杂，但在这里作为缺血性中风的一个症状，其病因病机需兼顾主病的辨证。《素问·至真要大论》中记载：“诸暴强直，皆属于风”“诸颈项强，皆属于湿”，认为风邪和湿邪与痉病的发生有着密切的关系。朱丹溪在《丹溪心法·痉》中提到痉病的病因是“气虚有火，兼痰”，认为病机是“因痰火塞窜经隧，以致津血不荣”。到了清代王清任在“气虚致痉”的基础上，提出了“气虚血瘀致痉”的理论。他认为久病气虚血瘀，经脉失养是痉病的发病病机［9］。所以临床上对于痉病的治疗多采用祛风除湿，活血化瘀，通络止痉的方法［10］。瘫宁膏主要组成有川乌、威灵仙、红花、川芎、血竭、乳香、白芥子、冰片等。其中川乌、威灵仙能够祛风湿，通经络。配伍红花、川芎、乳香、血竭活血化瘀，可使血流通畅，经脉得以濡养，亦有“治风先治血，血行风自灭”之意。加用白芥子、冰片，味辛走窜，可增强药物的渗透作用，进一步提高疗效。再配合手法按摩，通过按摩手法的机械刺激，使局部皮肤、肌肉组织迅速升温，毛细血管扩张，加速局部血液循环，加快药物的渗透和吸收，从而可增强活血化瘀，祛风通络的作用［11］。

在中药膏摩治疗的部位上，因本病常表现为上肢以屈肌张力增高为主，而下肢则以伸肌张力增高为主。故上肢重点取阳经腧穴，如曲池、手三里、外关、合谷等，下肢取阴经腧穴，如阴陵泉、三阴交、委中、血海、丘墟等［12］。通过中药膏摩，改善局部组织的血液循环和神经营养情况，使经脉通畅，气血循行正常，促进神经细胞作用恢复，对异常运动模式和肢体痉挛具有抑制作用［13］。本研究除了选用传统的穴位，还选取张力较高肌肉的肌腹作为操作点。现代研究显示，通过手法按摩可以兴奋大脑皮质感觉区，抑制脑干网状结构异化，抑制α运动神经元，改善患者痉挛的运动模式，对于上肢降低其屈肌肌群的肌张力，提高伸肌肌群的肌张力，下肢则刚好相反，以达到力学平衡的作用［14］。

综上所述，中药膏摩可明显缓解脑梗死后肌张力增高患者的肌张力，改善肢体功能，提高生活能力。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。

开放评审

专栏主编点评：该文为中药膏摩治疗脑梗死后肌张力增高的临床研究，采用脑梗死常规治疗和加用瘫宁膏摩治疗进行疗效对照观察。在治疗组手法的表述中，应明确具体操作者手法、治疗频次、治疗时间，进一步完善观察指标，使统计结果更有意义。