参附注射液治疗内分水岭脑梗死临床观察

杨俊行，李 杰，胡 哲，付景娜，冯慧敏

（北京中医药大学东直门医院1.脑病科一区；2.护理部；3.脑外科，北京，100700）

分水岭脑梗死是指发生于脑部2条或2条以上主要动脉分布区交界处的脑梗死，也称脑边缘带梗死或脑交界区梗死［1-2］。按神经解剖学划分，可将分水岭区分为内分水岭区和皮质分水岭区。其中内分水岭脑梗死通常与大脑中动脉狭窄和颈内动脉狭窄有关。参附注射液主要成分为乌头碱及人参皂苷，具有“多靶效应”［3］，而且不良反应小［4］，故在临床上应用广泛［5-6］。本研究在常规治疗的基础上，采用参附注射液治疗大脑中动脉狭窄所致内分水岭脑梗死取得较好的临床疗效。现将临床治疗与护理报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年10月—2020年10月在东直门医院神经内科住院的内分水岭脑梗死患者154例。诊断标准：患者均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》中关于中风病（又称脑血管意外）的诊断标准。纳入标准：所有病例需要具备急性脑梗死的临床表现，发病48 h以内，入院24 h内均行颅脑MRI＋DWI及MRA检查，确诊为内分水岭脑梗死，入院时脑卒中量表（NIHSS）评分≥4分。排除标准：脑出血、心肌梗死、心律失常、严重心肺功能不全、严重肝肾功能损害、高血压脑病、自身免疫性疾病等患者。

154例患者中男84例，女70例，年龄42～82岁，平均年龄（70.23±6.78）岁；全部患者均经头颅MRA证实有责任病灶侧的血管狭窄或闭塞，其中单纯大脑中动脉狭窄52例，颈内动脉狭窄合并大脑中动脉狭窄28例。合并冠心病62例，高血压56例，糖尿病52例。154例患者分为试验组96例和对照组58例。2组患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法：2组患者均采用常规治疗。降脂：阿托伐他汀钙片，20 mg/次，口服，1次/d；抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片，100 mg/次，口服，1次/d；同时注意补充血容量。在常规治疗基础上，试验组加用参附注射液，100 mL/次，20 mL/h，输液泵泵入，1次/d。2组疗程均为14 d。

1.2.2 护理：①过敏史和用药史评估：用药前详细询问患者的过敏史和用药史。在选择药物注射之前，要掌握患者的基本病情，询问患者有无参附注射剂药物过敏史。②加强用药监控：在患者应用参附注射剂治疗过程中，护理人员要加强对患者的监护，要严格控制用药量和药物注射速度，观察患者有无不良反应，做好应急救治。③不良反应观察：参附注射液的不良反应主要表现为皮疹、瘙痒，其次为注射部位反应、头晕、头痛；恶心呕吐、寒战发热、心悸、胸闷、呼吸困难等均为参附注射液可能出现的ADR症状。因此，在用药过程中护理人员要严密观察患者的反应，发现异常，及时报告医生处理，同时做好患者的心理护理。具有头孢类或青霉素类过敏史，合并应用前列地尔、喹诺酮类、多巴胺等药物者，都可能是参附注射液发生不良反应的危险因素，对于此类患者，更应该加强观察。偶有静脉滴注该注射液致过敏性休克、口干舌燥及烦热感等不良反应，药物治疗结束或者相应处理之后病情得到好转。参附注射液为中药制剂，与其他西药输注之间要加用生理盐水冲管，注意配伍禁忌，避免发生不良反应。

1.3 观察指标

TCD检查采用经颅多普勒脉冲式探头，按照深度45～80 mm，每隔3～5 mm逐点取样。通过颞窗探测大脑中动脉（MCA）、大脑前动脉（ACA）和大脑后动脉（PCA）；通过枕窗探测椎动脉（VA）以及基底动脉（BA）。观察并记录治疗前和治疗后血流频谱形态、音频型号、平均血流速度（Vm）、收缩期峰值流速（Vs）、舒张末期血流速度（Vd）的改变，对于大脑中动脉狭窄患者狭窄处远端10mm的各项参数进行相关记录，同时记录颈内动脉狭窄患者同侧大脑中动脉M1端的各项参数。

根据我国脑血管病学术会议中制订的脑卒中临床神经功能缺损评分标准，采用神经功能缺损评分（NIHSS）评价神经功能缺损程度。通过比较患者治疗前、治疗后14天的NIHSS评分差异，共分为4个等级：治愈（评分减少90%～100%）、明显改善（评分减少46%～＜90%）、改善（评分减少18%～＜46%）和无效（评分减少＜18%）。总有效率=（1-无效人数/总人数）×100.00%。

1.4 统计学方法

采用SAS 8.2统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用t检验；计数资料以百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组MCA血流动力学比较

治疗前2组MCA各项血流动力学指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。2组患者治疗后血流动力学指标均较治疗前有改善，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗后，试验组在Vs、Vd两项血流动力学指标改善明显，与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组MCA血流动力学比较（±s） cm/s

表1 2组MCA血流动力学比较（±s） cm/s

与治疗前比较，*P＜0.05。

指标t P Vs 治疗前治疗后14天0.988 3.358 0.325 0.001 t P Vm 治疗前治疗后14天0.355 1.752 0.723 0.082 t P Vd 治疗前治疗后14天0.313 3.668 0.755＜0.001 t P试验组（n=96）40.60±3.90 52.10±3.80 17.901＜0.001 26.40±3.50 36.70±3.70 19.815＜0.001 25.10±3.30 29.90±4.50 8.428＜0.001对照组（n=58）39.90±4.80 49.80±4.60 11.340＜0.001 26.20±3.20 35.60±3.90 14.190＜0.001 24.90±4.60 27.20±4.30 2.782 0.006

2.2 2组NIHSS评分比较

治疗后2组患者NIHSS评分均较治疗前降低，且试验组治疗后评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组NIHSS评分比较（±s）分

表2 2组NIHSS评分比较（±s）分

指标NIHSS评分 治疗前治疗后14天t P试验组（n=96）13.30±2.40 7.40±2.60 16.337＜0.001对照组（n=58）12.10±2.30 8.40±2.50 8.245＜0.001 3.054 2.346 0.003 0.020 t P

2.3 2组干预效果比较

试验组有效率89.58%（86/96），高于对照组的 70.69%（41/58），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2组干预效果比较［n（%）］

3 讨论

分水岭脑梗死是指在有效循环血量减少、体循环低血压的情况下，脑边缘带的供血动脉发生缺血性改变，系因血容量减少、体循环低血压、脑动脉狭窄所致，是一种脑内供血动脉之间的边缘带梗死。现在针对分水岭脑梗死主要有抗血小板聚集、调节血脂、扩容、改善微循环、改善脑代谢、抗氧化清除自由基等治疗［5-6］。尤其扩容升压治疗，对颈内动脉或大脑中动脉重度狭窄所致内分水岭梗死有确切疗效。

中医方面，中医“脑卒中”的临床症状主要表现为：偏身麻木、言语不利、半身不遂等。与脑分水岭梗死，临床表现相符，故脑分水岭梗死属于中医“脑卒中”范畴。参附注射液源自古方参附汤，临床上主要用于益气温阳、扶正固脱、回阳救逆。参附注射液主要成分为人参皂苷以及乌头碱。其中人参皂苷对血压具有双向调节作用，不但能够使心肌细胞膜三磷酸腺苷酶的活性提高，而且可以同时减少心肌氧耗，提升心脏泵功能，从而增加心脏输出量。而乌头碱可对α、β-肾上腺受体产生兴奋作用，具有显著增强心肌收缩力，增加心输出量，升高血压的作用，并能够降低血液黏滞度，改善局部微循环，亦可降低外周血管、冠脉、脑血管阻力，增加冠脉和脑血流量，改善脑分水岭区的脑灌注，改善脑缺损症状，在脑梗死急性期应用可起到增加边缘区半暗带血流，挽救可存活神经元起到积极有益的作用，达到有效治疗的目的［7-8］。此外人参皂苷及附子多糖有抗氧化、清除自由基、保护内皮细胞的作用，可起到减轻脑损伤程度的作用。

本研究结果显示，Vs、Vd两项血流动力学指标试验组改善幅度优于较对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。治疗后，试验组NIHSS评分低于对照组（P＜0.05），试验组总有效率高于对照组（P＜0.05），提示参附注射液治疗可明显改善大脑中动脉狭窄所致内分水岭脑梗死责任动脉远端的血流速度，减轻患者神经功能缺损程度。值得注意的是，护理人员在患者用药前应详细询问过敏史及基本情况；用药过程中，加强观察，规范用药，减少不良反应的发生，确保患者用药过程中的安全，从而改善患者的症状和预后，提高生活质量。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。

开放评审

专栏主编点评：该论文探讨参附注射液治疗急性内分水岭脑梗死患者的临床效果，总结相关护理经验，共收集154参附注射液治疗内分水岭脑梗死患者的治疗与护理资料，在用药过程中，加强观察，规范用药，减少不良反应的发生，确保患者用药过程中的安全，从而改善患者的症状和预后，提高生活质量。