夜班护士应对肿瘤病人临终抢救心理体验的质性研究

武丽华，曹鲜娟，李 佳

国家癌症中心2019年发布的中国恶性肿瘤流行情况分析报告显示，10多年来，我国恶性肿瘤发病率每年保持约3.9%的增幅，死亡率每年保持2.5%的增幅[1]。这就意味着庞大的肿瘤病人面临着生命的终结，经受着生理、心理、精神、社会等方面的痛苦[2]。Grunfeld等[3]研究指出恶性肿瘤照顾者的负性情绪甚至比病人本人更加明显。也有研究表示,病人本人的身体及心理健康，对照护者来说，也是一个长期存在的严重“应激因素”[4]。夜班护士常常一个人撑起全病房所有病人的治疗护理工作，而且要有充足的精神状态去面对病房发生的各种应急事件。当夜班护士面对病人抢救结束后，悲痛欲绝的家属，常表现各种负性情绪。为了全面了解不同情境下夜班护士参与肿瘤病人临终抢救后真实的内心体验，我们对某三级甲等医院肿瘤中心的18名值夜班护士进行半结构式访谈，了解护士心理体验的内容和需求，为促进肿瘤科护士健康的心理状态，保持护理队伍健康稳定地发展提供循证依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择某三级甲等医院肿瘤中心参与值夜班护士进行访谈。纳入标准：已取得护士资格证书；从事肿瘤护理工作；参与值夜班；自愿参与本次研究。研究样本量按照资料的饱和原则确定[5]，最终选定18名受访者接受访谈，一般资料详见表1。

表1 参与肿瘤病人临终抢救夜班护士的一般资料

1.2 研究方法

1.2.1 确定访谈提纲 通过查阅相关文献并根据研究目的初步制定访谈提纲；通过咨询2名肿瘤科临床护理专家、2名肿瘤专科护士、1名护理硕士，对访谈提纲进行修订；采用目的抽样法选取3位肿瘤科值夜班护士进行预访谈，确定最终访谈提纲，包括：①护士年龄、婚姻状况、文化程度、工作年限、护士的层级、医疗纠纷史。②谈谈上夜班参与临终病人抢救的情况以及抢救后的心理感受。③上夜班抢救病人最担心什么？出现如何应对？④谈谈夜班护士的职业价值感，经常参与肿瘤病人临终抢救是否会受到影响？⑤希望医院管理层做出哪些改变？或解决些什么问题？⑥谈谈你对护士职业发展的看法。

1.2.2 资料收集方法 采用半结构式和个体深入访谈的形式进行资料的收集。本研究以肿瘤中心参与值夜班护士为研究对象,通过对调查对象进行深度访谈,描述和诠释护士对肿瘤病人临终抢救后的实际体验及个人感受,探讨护士的心理和职业发展。访谈地点选择安静无干扰的办公室，每次访谈时间30～40 min，访谈时简要记录受访者的表情及肢体动作等变化，访谈过程中保存录音和书面记录，若有疑问，再次访谈，进行求证，征得同意后签署知情同意书。

1.2.3 资料分析方法 采用Colaizzi的现象学资料7步分析法[6]，详细阅读所有访谈内容,提取有重要意义的资料,归纳和提炼主题,将有意义的共同概念或特性进行编码、汇总,写出完整的描述,随后将已转换的文稿,返回受访者验证，以确认访谈内容的准确性,最后总结出本研究的主题。

1.2.4 质量控制 研究遵循可信、可靠、一致和可转移性标准[7-8]。研究者访谈前经过系统的访谈技巧培训,邀请有质性研究背景的专家做指导。控制访谈时间30～40 min,减少被访者疲乏感；访谈过程中访谈者不干预，不进行语言诱导，鼓励访谈对象表达自己最真实的想法及感受。访谈结束后由访谈者及具有质性研究经验的人员分别独立完成录音转录及主题提取,意见不一致时,由研究小组讨论达成共识,以保证资料分析的准确和严谨。

2 结果

2.1 主题1：工作中缺乏安全感

2.1.1 担心人身安全受到威胁 安全感是对可能出现对身体或心理的危险或风险的预感,以及个体在应对处置时的有力/无力感,主要表现为确定感和控制感[9]。保证人身安全是对安全的主观感知的先决条件,是一种心理需求[10]。受访者认为抢救临终病人，可能将自己置身于危险中。F5:“工作当中我最怕遇到抢救年龄小的肿瘤病人，害怕病人父母不理性，冲动时打骂。”F3：“我最怕抢救住院后很快就不行了的肿瘤病人，家属一下子接受不了病人短时间内去世，害怕家属闹事。”F12：“我最害怕白班下班后危重病人抢救，夜班抢救只有医护两个人，我特别担心自己手忙脚乱，没有干好，家属不满意就上手。”F1：“我最怕有钱、有权、有势的家庭，临终时来那么多看望的人，害怕被打。”F18：“我们忙于抢救，不知道什么时候来了很多家属，我们不由得感到恐惧。”

2.1.2 担心职业暴露 护理职业暴露是指护士在从事诊疗、护理活动过程中接触有毒、有害物质或病原微生物,以及受到心理社会等因素的影响而损害健康或危及生命的职业暴露[11]。F8:“夜班医护人员少，抢救病人急，特别担心护理操作时不小心发生针刺伤,发生职业暴露。”F14:“上夜班最怕自己扎针，只要病人备有液路，就安心多了。”F7:“抢救患有梅毒、艾滋病、肝炎等传染病的肿瘤病人,我们都很谨慎,害怕被传染,也害怕他们突然情绪激动。”

2.1.3 对安全支持系统的担心 夜班护士常一个人撑起全病房所有病人的治疗护理工作，而且随时可能需要去应对病房的各种突发情况。医院没有充足的安保人员，监控设备不能全方位监控，仅限于监控病房走廊、护理站，也没有健全的监管体系。因此，薄弱的安全支持系统，使护士缺乏安全感。F5:“我们在进行护理操作时经常遇到被病人或家属拍照、录音,有时再三沟通、交涉，仍无法阻止，让我们感到很无奈，而且这种行为时有发生。”F11:“上夜班发现病人情况不太好，就先跟能做主的家属谈话，让家属有个心理准备，尽量想办法避免发生冲突。”F8：“我们的安全支持系统较薄弱，不能得到及时帮助，甚至发生意外也未必有人知晓，害怕、无助，有事自己扛，事后处理没有意义。”

2.2 主题2：抢救后产生负性情绪

2.2.1 产生害怕、紧张、焦虑等负性情绪 护士抢救临终病人结束后表现出不同的负性情绪，有害怕、紧张、压力、迷茫等，年资越低，负性情绪越严重。F6:“看到病人家属那么悲伤,我真的很难过，感到无能为力。”F4：“有的家属从来没有照顾过病人，病人一不好了，就过来找茬，解释也不听，遇到这种情况，我很紧张。”F10：“我最不愿意抢救年龄较小的病人，家属那么绝望，以后的路怎么走，有时候真的很迷茫。”F17:“夜班多,操心太多,担心自己做不好。”F2：“这份工作很有价值,就是太累,生活质量不高,生活不规律,几乎没有自己的时间。”夜班护士参与肿瘤临终病人的抢救后负性情绪以及对工作的压力感、迷茫感突显。

2.2.2 产生职业倦怠感 护士职业倦怠是指护士不能顺利应对压力时的一种极端反应,是护士伴随长期压力体验下而产生的情感、态度和行为的衰竭状态[12]。护士出现职业倦怠，会缺乏工作的积极性和幸福感。访谈中年资较低的访谈者，比较容易出现职业倦怠感。F1：“有时抢救完病人，很累却怎么也睡不着，脑袋一片空白。”F4：“有时候会很烦，不想上班甚至想辞职。”F5：“工作中常竭尽全力，但确实无能为力，很无奈。”

2.3 主题3：自我认知的转变

2.3.1 成为科室的骨干护士 夜班护士在参与肿瘤病人临终抢救的过程中，可能会有更多的机会需要独立决断，当这种独当一面的能力不断提高，护士的自信心增强，自我认知转变，把自己作为科室骨干，将工作经验、急救知识、交流技巧等传授给更年轻的护士,这种传、帮、带的作用，不仅提高了科室的整体救治水平，也促进了护士的自我成长。F9：“我上班8年了，参加过很多次抢救，积累了很多经验，大家都愿意和我搭班，我很自信，也很开心。”F8：“感觉自己倒夜班以来，成长很快，夜班遇到事情必须尽快做出判断，不知不觉中好像遇到突发状况也没有那么害怕了。”F11：“能为大家解决问题，我自己也很开心，也是一种价值体现。”

2.3.1 自我效能感增强 自我效能感指个体对自己是否有能力为完成某一行为所进行的推测与判断[13]。夜班护士经常独立处理突发情况，随着工作经验的增长，能力的不断提升，自我效能感增强，主要表现为沉着冷静、有条不紊地应对抢救，更积极主动地参与科室突发事件的调解。F15:“那天送走病人，家属一再感谢，那种被认可的感觉，很舒心！”F9：“那天抢救完，我听家属窃窃私语‘多亏是个老护士，工作有条不紊，弄得很利索，我瞬间觉得护士工作很伟大。”F18：“上班时间久了，感觉到自身的价值蛮大的。”F11：“听到病人说‘老护士经常还提醒小大夫的工作，她们也很厉害，懂得可多了’。被认可我们很满足。”

2.4 主题4：职业价值感和获益感增强 职业价值是指护士工作的意义以及从工作中体会到的成就感和幸福感[14]。护士职业获益感即护理人员从护理职业中感知到所从事职业给自己带来的好处与实惠的一种积极愉快的情感体验,是护士职业发展的内在激励因素,是护士职业认同的影响因素之一[15]。

护理工作就是救死扶伤,帮助病人减轻痛苦,提高他们的生活质量。访谈中大部分受访者都比较认可自己的工作,觉得很有爱,也很享受从工作中获得的成就感。F2:“经常听到病人和家属表扬护士，说‘护士负责任，关心病人，懂得多，把用药知识、注意事项讲得特别清楚’。听到这些觉得很高兴。”F17:“病人和家属都很尊重护士，说‘护士知道的可多了，观察的也可仔细了，遇到问题找她们绝对能很快解决，真的特感谢她们’。听到这些很开心，觉得累也值得。”F13:“帮助病人缓解痛苦是我们的职责，但能得到认可和赞美，觉得很自豪。”F1：“能温暖别人，有一种职业荣誉感。”家属的就医感受和贴心的称赞，提升了护士的成就感和职业价值感，能够以更好的心态去面对压力,更好地发挥积极性和主动性，促进护士对未来职业发展规划有了更好的期盼。

3 讨论

3.1 工作中缺乏安全感的影响因素很多，医护人员所做的沟通不到位 本研究结果显示，大多数护士工作中缺乏安全感，缘于担心冲突事件、担心职业暴露，担心出现人身伤害时得不到及时的帮助。她们上夜班抢救病人，可能一边全身心地投入抢救，一边应对家属的情绪状态，而医院缺乏充足的安保人员、全方位的监控设施、健全的监管体系，这种不安全的情况下护士的应对方式一般为解释、沉默、寻求保安帮助，效果不佳，这与王姣等[16]研究结果一致。本研究发现，大部分受访者提出有的病人家属在抢救时并没有意识到临终，因此表现为情绪暴躁、不理性，家属更希望知道真相从而做好临终准备。因此，医护人员应提高肿瘤病人及家属对死亡的认知，选择合适的时间，说出病人及家属对临终关怀的期望以及最后的抢救决策，做好生前安排，以便更从容地面对死亡。护士要避免与家属冲突，积极调适心理状态，加强压力管理、情绪调控和沟通能力的培养[17]。

3.2 心理韧性与负性情绪呈负相关 本研究显示夜班护士心理韧性越强大，负性情绪越不易产生且容易驱散。夜班护士在肿瘤临终病人抢救结束后负性情绪主要表现为害怕、紧张、压力、迷茫等，并持续沉浸在负性情绪中难以自拔。管理层要做好沟通能力的培养，提升夜班护士的心理韧性。护士要学会沟通和交流，学会寻求家人和朋友的帮助，让自己获得支持感，加强人际关系的互动，不能压抑自己的负面情绪，也不能将矛盾、冲突自己扛。同时，可以通过适当运动缓解负面情绪。只有提升心理韧性，保持积极稳定的情绪，才能最大限度地发挥临床技能，产生最佳护理效果，而满意的护理效果又会促进护士的职业认同感。

3.3 护士专业能力的提升促进自我认知发生积极变化 本研究发现专业能力强的护士，在工作中能得到领导、同事、病人及家属的认可，表现更自信，工作更积极主动。随着专业能力的提高、经验的积累，夜班护士独自应对突发事件能力的增强，进而促进了夜班护士自我效能感增强。研究显示良好的应变能力，直接关乎病人抢救成功概率，以及家属对抢救的满意度，甚至对之后的治疗与康复都有决定性的影响[18]。护士的应变能力是指在临床护理中仔细观察病人的病情变化，根据自身具备的专业理论知识和临床经验进行分析判断，沉着冷静的配合治疗[19]。临床护士要加强专业知识、沟通技巧以及应变能力的学习，通过精湛的业务能力、沟通能力和团队协作能力提升护理服务质量，提升护士的综合救治能力。

3.4 建立人文关怀链,创造“磁性”工作环境，提升护士的职业获益感和价值感 本研究发现护士的职业获益感越强，职业认同水平越高，其工作投入水平越高。护理管理者要在有限的工作环境下,加强人文关怀，为护士创造“磁性”工作环境,引导护士体验职业带给自身物质上的回馈、益处及自身成长的满足[20]。多角度引领护士切实感知并客观评价其职业获益,提高职业认同水平，从而提升职业价值感。

4 小结

本研究用质性研究的方法了解了18名夜班护士在应对肿瘤病人临终抢救后所表现出的各种心理体验，反映出护士在抢救临终病人后所发生的心理、认知方面的变化以及对未来职业生涯的影响。护理管理者需要多方面、多角度、多环节保障夜班护士的工作安全，采取多途径、多手段、多方法的教育培训，提高护士的心理韧性，改善负性情绪，提升综合抢救能力，从而提升护士的职业认同感、获益感和价值感，确保护士身心健康地工作和生活，保持护理队伍健康稳定地发展。