“纲要信号”教学法在单髁置换病人围术期康复中的应用

李喜迎,李海婷,程月起,刘 燕,武文娟,曹芮琪

膝关节单髁置换术是治疗单间室膝关节退行性疾病的有效方式,相较于全膝关节置换术而言有着创伤小、并发症少、费用低、康复快的特点,目前已在临床广泛开展,取得满意疗效[1-2]。而在围术期中进行有效、系统的康复训练,可有效改善膝关节功能状态和假体膝关节功能,减少手术并发症,有利于病人术膝关节功能康复,是确保手术效果的必要环节[3-5]。传统围术期康复锻炼主要以指导病人下床活动、行走为主,通过下地活动可促进下肢肌肉力量恢复,增加术膝关节稳定性,降低下肢深静脉血栓的风险[6]。但膝关节单髁置换(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)病人多为中老年人[7-8],记忆力及运动能力较年轻人减退,加之围术期多日卧床,下肢肌力下降,下地活动时可能因步态不稳、力量不足等原因面临摔伤风险；而拄拐下地活动亦因为不能使术膝关节处于正常的生物力学影响下,长期不利于术膝关节功能的恢复。加之中老年病人的膝关节退行性改变多发生于双膝关节,一侧手术后致双下肢力线改变,锻炼时可能导致对侧膝关节退变的进展[9]。为了最大限度地避免上述问题,在围术期进行步态干预就显得尤为必要[10]。“纲要信号”教学法通过直观的纲要信号图表,将抽象化的内容系统、直观表现出来,使接受者形成完整、清晰、连贯的视觉表象,并能够重复进行练习,使接受者形成正确的记忆,是一种实用的教学辅助工具[11]。纲要信号教学法广泛应用于教学领域,在临床护理领域中应用较少,在长期临床护理实践中发现“纲要信号”教学法所具备的清晰连贯、生动直观、重复系统的教授特点，有利于指导老年人围术期康复锻炼,有利于解决在UKA围术期进行步态干预所面临的困难。基于此,本研究应用“纲要信号”教学法指导病人在围术期进行步态训练,探究其在UKA病人围术期康复过程中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2020年2月—2020年11月在我科住院待行UKA手术病人60例为研究对象。采用随机数字表法分为对照组和观察组,每组30例。纳入标准：符合单侧单间室膝关节骨关节炎诊断标准[12],具备UKA手术适应证[13]；②50～70岁；③体质指数(BMI)<35 kg/m2；④病人知情同意,自愿参加研究。排除标准：①既往有膝关节创伤、手术史者；②有类风湿性关节炎等影响膝关节功能的其他内科病史者；③有其他严重心脑血管疾病或精神障碍,难以配合康复锻炼指导者。脱落标准：①研究过程中因各种原因难以配合指导康复锻炼者；②研究过程中因感染、血栓等手术并发症需干预治疗者；③未完成完整随访或统计资料不全者；④因病人个人原因或病人要求终止研究者。两组病人年龄、性别、膝关节炎K-L分级、BMI等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 术前指导病人膝关节置换康复的相关知识,宣教指导下肢康复的动作要领,指导病人进行踝泵锻炼、股四头肌及腘绳肌的收缩锻炼、等张/等长肌力锻炼等,指导病人使用助行器、集中讲授正确步行的方法和注意事项,示范指导行走的正确步态,每日2次。术后第二日起指导病人按照术前讲授动作要领进行锻炼,术后3 d起进行步态训练指导,每日2次。

1.2.2 观察组 使用“纲要信号”教学法,将对照组相同的步态训练转化成“纲要信号”,依照“教”与“学”两种活动相统一的原理把行走训练的全部过程分为6个阶段：①护士对步行知识进行系统讲解、分析,使病人能够充分理解和知晓各知识点之间的内在联系以及逻辑关系。②展示纲要信号图表进行讲解,突出重点、难点并加以概括。③将图表发给病人进行消化,或者贴于病人床头以便病人时时复习巩固,弄清其知识点之间的关系。④要求病人根据信号图表进行复习、巩固、强化理解记忆。⑤第二次课,病人根据记忆,回忆起所学内容,并根据理解绘制纲要信号或者复述知识要点。⑥采用各种方式提问病人。

按照6个阶段可将教学的流程简化为:详细讲解—2次讲解“纲要信号”图表—消化“纲要信号”—复习巩固—“信号”再现—提问。前3个阶段是护士对病人讲解的主要阶段,后3个阶段则主要是对病人知识掌握程度的检测。专科护士给病人提供咨询与帮助,帮助病人掌握正确的步态,提高自我行走的能力,满足自理需要,护士授课时间与对照组相同。

1.3 评价方法

1.3.1 膝关节功能 采用膝关节活动度(Range of Motiom,ROM)评价病人膝关节客观功能,Lysholm膝关节功能评分表评价病人膝关节主观功能情况。分别于术后第3天、第7天、第14天、第28天评估并比较两组病人间膝关节功能。

1.3.2 步态 采用膝关节步态参数来评估病人步态情况,包括步长(cm)、步速(m/min)、步行周期(s)等项目,分别于术前、术后第3天、第7天、第14天、第28天评估并比较两组间步态情况。

1.3.3 生活质量 采用Barthel指数评定量表[14]评估病人的生活质量,包括进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10项。满分(100分)表示无需依赖，61～99分表示轻度依赖，41～60分表示中度依赖，≤40分为重度依赖。分别于术后第3天、第7天、第14天评估并比较两组病人的生活质量。

2 结果

表2 两组病人不同时间膝关节功能评分比较 单位：分

表3 两组病人不同时间步态参数比较

表4 两组病人不同时间生活质量评分比较 单位：分

3 讨论

随着科技的不断进步与发展,人口老龄化不断加快,术后能否有效进行康复功能锻炼,对患肢功能恢复有重要影响[15]。UKA病人术后7 d接受“纲要信号”教学法的观察组病人行走步态、膝关节活动度、生活自理能力均优于对照组,证实了“纲要信号”教学法的临床效果。由于“纲要信号”教学法将正确步态的动作要领信息不断输送给病人,而正确的步态是步行的基础,步态是指行走时的人体姿态,是人体结构与功能、运动调节系统、行为及心理活动在行走时的外在表现[16]。正常步态是以自我感觉最舒适、在自然状态下行进时的步态,具有身体平稳、步长适当、耗能最少的特点[17]。步态的皮质动力定型指出：人体的运动受大脑皮质控制[18],形成的皮质动力定型使皮质活动变得容易和自动化,并且使皮质活动更加迅速和精确,从而减轻皮质的工作负担,使得人的走路不用经过考虑。当动力定型形成非常巩固时改变也非常困难,所以在步态训练时,利用“纲要信号”法指导高龄病人,一旦发现错误动作,及时纠正,防止错误的动力定型的形成。主动、正确的步行可以增加肌肉的力量、膝关节屈伸肌群的协同收缩,可有效促进动力肌本体感觉的恢复,同时增加对膝关节的稳定作用,消除术区肿胀,增大膝关节的活动角度,促进关节功能的整体恢复[19]。

标准化管理是一种现代化的科学管理方法[20],在此基础上将单髁关节置换围术期的步态指导中加入“纲要信号”教学法可加速病人步态的恢复,提高生活质量。“纲要信号”教学法中专科护士给病人提供咨询与帮助,帮助病人掌握正确的步态,调动了病人及家属对于术后康复的主动参与感,术后病人在院期间已形成正常的自然步态,即使病人回家不能系统训练也会保持正常行走习惯。“纲要信号”教学法使术后护理工作的内涵得到了充实,促进了病人的康复进程,实现了病人的自我护理和康复。既往研究也证实了通过合适的护理介入可显著降低病人术后疼痛程度,促进康复进程,提高病人围术期生活质量[21]。通过训练UKA术后病人形成正确的行走步态,减少了二次损伤风险,极大地提高了病人术后的生活质量和信心,巩固了手术疗效。全国护理事业发展规划纲要(2016—2020)中指出：“十三五”期间要大力培养专科护士,建立标准化的护理流程,提高病人满意度及医护质量。“纲要信号”教学法效果显著,进一步优化了专科指导流程,提高了护理水平,改善了病人的康复质量。