远程安宁疗护对晚期癌症病人生活质量影响的Meta分析

李 丹，李雨欣，白 雪，王美娟，曹英娟

世界卫生组织国际癌症研究机构显示[1]，2020年我国新发癌症457万人，癌症死亡人数300万人，中国新发癌症人数与死亡人数均居全球第一。由于癌症起病隐匿，80%以上病人确诊时已属中晚期或无治愈可能[2]。随着病情恶化，晚期癌症病人自理能力逐渐下降，身心遭受极大痛苦，生活质量逐渐成为晚期癌症病人重点关注的内容。安宁疗护旨在为晚期病人提供身、心、社、灵全方位照护，提高其生活质量[3-6]，但由于医疗资源分配不均的限制以及晚期癌症病人居家的愿望，导致很多地区的晚期癌症病人无法享受到安宁疗护[7]。随着网络的日益发展，远程医疗可能会是为居家晚期癌症病人提供安宁疗护的一个很好的方式[8]，远程医疗能够打破时间、空间限制，满足病人多样化需求，且在神经外科学、糖尿病护理、超重与肥胖管理等领域[9-12]展开了应用。但由于晚期癌症病人受到体力、精力等影响，远程实施安宁疗护的应用效果尚存争议。所以，本研究系统评价了远程安宁疗护对居家晚期癌症病人生活质量的影响，为我国对居家晚期癌症病人实施远程的安宁疗护提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 计算机检索Cochrane Library、PubMed、Web of Science、MedLine、中国知网、万方、维普和中国生物医学文献数据库，检索时限为建库到2020年6月。采用主题词和自由词相结合的方式进行检索。英文检索词包括"online OR internet OR web-based OR website OR ehealth OR app OR apps OR application OR mobile application OR smartphone OR mobile phone OR cell phone OR Mhealth OR telehealth OR telemedicine""palliative care OR palliative therapy OR palliative treatment"和"cancer OR cancers OR oncology OR tumour OR tumours OR tumor OR tumors OR carcinoma OR carcinomas OR malignant OR malignancies OR malignancy"；中文检索词包括“ APP OR 移动医疗 OR 远程医疗 OR 微信 OR 网络”和“安宁疗护 OR 安宁照护OR姑息照护 OR 姑息护理 ”和“癌 OR 恶性肿瘤”。并且追溯纳入文献的参考文献。

1.2 文献纳入标准与排除标准

1.2.1 纳入标准 关于运用远程医疗为居家晚期癌症病人实施安宁疗护的研究。①研究类型为随机对照试验；②研究对象为经病理学或细胞学检查明确诊断为恶性肿瘤的病人，不限类型，年龄≥18岁，居家接受干预的晚期癌症病人；③干预组措施为通过电子通信手段为病人实施安宁疗护，对照组措施为常规护理；④评价指标为至少含有生活质量评价量表、情绪相关评价量表和症状评价量表中的一项；⑤文献为中英文。

1.2.2 排除标准 ①无法获取全文的文献；②数据不完整的文献；③同一研究重复发表的文献；④研究方案。

1.3 文献选取和资料提取 由2名研究者独立阅读文献，并按研究纳入标准和排除标准进行文献筛选。通过阅读标题和摘要进行初筛，初筛后的文献需要进行全文阅读，剔除无法获得全文的文献以及数据不完整的和不符合纳入标准的文献，对持不同意见的文献筛选标准请第三方参与讨论，决定是否纳入该文献。对符合要求的文献按事先设计的资料提取表提取研究所需资料，具体包括研究基本信息、研究对象、干预措施、对照措施、干预时间、结局测量指标、指标测量时间等。

1.4 文献质量评价 所有初步纳入文献的质量评价由2名研究者独立评价后共同进行核对确认，如遇分歧则与第3名研究者共同讨论决定该文献质量评价结果。文献质量评价采用 Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 RCT的评估工具对纳入的研究进行评价。内容包括：①随机序列生成；②分配隐藏；③对病人、试验人员实施盲法；④对结果测评者实施盲法；⑤数据结果完整性，包括干预前基线水平是否一致，退出/失访人数、是否进行意向性分析；⑥选择性报告结果；⑦其他偏倚来源。所有评价指标均满足为A级，发生偏倚的可能性最低；部分满足为B级，发生偏倚的可能性中度；完全不满足为C级，发生偏倚的可能性高。

1.5 统计学方法 采用RevMan 5.3软件对文献进行Meta分析。首先对研究资料进行异质性分析，若异质性检验P>0.1，I2≤50%，认为研究间具有同质性，选择固定效应模型计算合并量；若异质性检验P≤0.1，I2>50%，认为研究间存在异质性，选择随机效应模型计算合并量。在异质性较大时进行敏感性分析和亚组分析，寻找异质性来源。计量资料采用标准化均数差(SMD)或加权均数差(WMD)；计数资料采用比值比(OR)为分析统计量。所有效应量以95%可信区间(CI)表示。

2 结果

2.1 检索结果 通过检索数据库以及系统评价及研究中的参考文献共检索到1 133篇文献，剔除重复文献，剩余 1 037 篇文献；通过阅读标题及摘要，剩余 74篇文献；阅读全文，排除 66 篇文献，最终纳入8篇文献进行Meta分析，其中4篇英文文献，4篇中文文献，流程图见图1。

2.2 文献基本特征 本研究共纳入8项[13-20]RCT研究，分别来自美国[13,16]、加拿大[15]、荷兰[14]和中国[17-20]4个国家，总计纳入癌症病人717例。其中4项研究[17-20]采用微信平台进行干预，3项研究[14-16]采用远程网络平台进行干预，1项[13]采用电话会议。对照组包括常规出院指导及院外管理等。纳入研究基本情况见表1。

表1 纳入文献基本情况

2.3 文献方法学质量评价 由2名研究员独立完成，分别进行文献质量评价，评价结果一致。纳入的8篇文献中，2篇[13,15]文献使用计算机产生序列随机分组，1篇[18]文献信封法随机分组，1篇[17]文献使用出院顺序随机分组，1篇[19]文献采用随机数字表分组，3篇[14,16,20]文献提及随机，但未说明采用何种随机方法。2篇[16,18]文献提及分配隐藏，所有文献说明了失访的原因，2篇[13-14]文献采用意向性分析。所有文献的基线资料都具有可比性。偏倚风险评价结果见表2。

表2 纳入研究的方法学质量评价

2.4 Meta分析结果

2.4.1 生活质量 6项研究[13,16-20]结局指标有生活质量。1项研究[17]显示干预组的精神状态、睡眠、食欲及正确认识癌症等方面的评分均明显高于对照组；5项研究[13,16,18-20]采用连续性变量表示整体生活质量，采用不同的量表进行评价，故采用SMD进行分析。各研究间存在统计学异质性(I2=80%，P=0.000 6)，所以采用随机效应模型。结果显示，与常规干预方式相比，远程安宁疗护可改善病人的整体生活质量，干预组优于对照组[SMD=0.86,95%CI(0.40，1.32)，P=0.000 2]，见图2。采用敏感性分析，剔除1项[13]样本量最大的研究后异质性变为0，结果显示[SMD=1.08,95%CI(0.83,1.33),P<0.000 01],与未剔除之前结果比较,显示评价结果较为稳定，见图3。

2.4.2 生活质量各维度情况 3项研究[18-20]采用生活质量核心问卷(QLQ-C30)进行评估，3项研究的结果均显示两组角色功能、躯体功能、情绪功能3个维度比较差异有统计学意义，2项研究[19-20]结果表明在认知功能方面也有统计学意义，1项[19]研究结果显示在社会功能方面有统计学意义。

2.4.3 情绪 4项研究[13-14,16-17]用连续性变量表示情绪，采用不同的量表进行评价，故采用SMD进行分析。各研究间存在统计学异质性(I2=77%，P=0.005)，所以采用随机效应模型。结果显示，两组病人的抑郁情绪评分比较差异无统计学意义[SMD=0.11,95%CI(-0.35，0.57)，P=0.64]，见图4。采用敏感性分析，剔除周静等[17]的研究，异质性变为43%，结果显示[SMD=-0.02，95%CI(-0.29,0.26)，P=0.91],见图5。剔除后结果与之前结果比较均显示两组病人抑郁情绪评分比较差异无统计学意义，评价结果较为稳定。

2.4.4 症状 3项研究[13-15]采用连续性变量表示症状强度，采用不同量表进行评价，采用SMD进行分析。各研究间存在统计学异质性(I2=73%，P=0.02)，故采用随机效应模型。结果显示两组病人的症状强度差异无统计学意义[SMD=0.10,95%CI(-0.60，0.80)，P=0.78]，见图6。敏感性分析剔除95% CI 跨度大且最不稳定的研究等[14]外，结果显示[SMD=-0.27,95%CI(-0.56,0.03)，P=0.08],与未剔除之前结果比较,显示评价结果较为稳定，见图7。

2.4.5 治疗依从性 3项研究[17-19]报告干预前后病人的依从性，3项研究结果均显示干预后干预组依从性优于对照组(P<0.05)。

2.4.6 自我管理效能感 2项研究[18,20]报告了干预前后病人的自我效能，2项研究结果均显示干预后干预组自我效能感各维度(正性态度、自我决策、自我减压)得分均高于对照组(P<0.05)。

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量评价 本研究纳入的8篇文献中干预组和对照组在研究前基线可比性良好。由于干预措施的特殊性，实施病人与研究者双盲的可能性较低，只能对研究测量者设盲；但所纳入的文献仅2篇提及分配隐藏方法。所有的随机对照试验(RCT)质量等级均为 B 级，纳入的研究质量不高，在一定程度上可能会影响Meta分析结果的可信度。

3.2 远程安宁疗护对晚期癌症病人生活质量的影响 癌症本身的隐匿性使许多病人发现病情时多为晚期,晚期癌症病人遭受巨大的身心痛苦[21]。受限于我国医疗体制和病人家庭经济状况，治疗间歇期晚期癌症病人几乎在家休养[20]。常规随访方式通常是在病人出院时进行健康宣教和出院指导，有时会结合不规律的电话随访和家庭随访。电话随访[22]虽然在一定程度上节省了人力成本，但是通常通话时间很短，无法准确了解掌握病人的情况，而且失访率也很高。家庭访视[18]受到成本和人力资源的限制，实施难度较大。如今便捷的网络日益成为病人与医护工作人员之间进行沟通的桥梁。对晚期癌症病人的自我管理，移动健康APP作为干预手段在国外已有初步研究，但我国相关研究较少[23]。据《中国互联网络发展状况统计报告》[24]显示，我国网民使用手机上网的比例为95.1%，使远程实施干预变得可能。本项研究结果表明远程实施安宁疗护可以提高晚期癌症病人的生活质量。原因可能是病人可以实时获取疾病相关知识[25]，而且医护人员和病人的高频率互动快捷地解决了病人遇到的问题，同时医护人员给予病人个性化的指导，帮助病人更好地生活。因此，医护团队应该加强远程实施安宁疗护的专业化培训，向病人及家属充分说明远程安宁疗护的可行性、便捷性和优越性，使远程安宁疗护这一方式被病人所接受，积极努力提高晚期癌症病人生活质量。

2项研究中[18,20]干预后生活质量维度中社会功能差异不显著，说明远程实施安宁疗护对病人家庭生活和社交活动改善不明显。社会功能是指病人在社会上发挥各种角色功能及其程度[26]，能直接影响生存质量[27]。本研究提示在以后的研究中要高度重视病人社会功能的改善，充分考虑到晚期癌症病人室外活动减少、缺乏与外界的交流等特点，利用网上聊天、朋友圈、心事簿等建立起有效的社会支持，通过家人、朋友和医护人员的心理情感支持和社会角色训练等，改善病人的社会功能，提高病人的生活质量。

3.3 远程安宁疗护对晚期癌症病人症状和情绪的影响 情绪和症状是影响病人生活质量的重要因素，症状强度与情绪两者之间又能相互影响[28-29]。本研究结果显示，远程安宁疗护对改善病人的症状和情绪影响不大。可能是由于本研究纳入的研究对象为晚期癌症病人，生理各方面功能越来越差，癌症相关症状及情绪状态会随着疾病的恶化越来越差[30]，即使得到安宁疗护服务，也没能得到很大改善。其次，密切的消息提醒，安宁疗护相关视频的传送可能会加重病人对于自身状况的考量，使病人注意力过度集中在自身身心状况的改变上，一定程度上加重了病人的担忧。此外，也可能是由于病人的自身状况改变没有达到本身对于实施远程干预的预期，由此带来的失落感导致病人的情绪受到一定的影响。本研究中的干预时间不同，结局测量时间不同也会对结果产生一定的影响。未来要探讨关于远程实施安宁疗护合适的干预时间长度以及时间间隔，防止“反安慰剂效应”的发生。医护人员及家属要实时地观察病人的情绪改变和症状的强度改变，用温柔的话语、亲切的安慰以及适合的心理指导方法改善病人的情绪，减轻病人症状，提高病人生活质量。

3.4 远程安宁疗护对晚期癌症病人依从性和自我管理的影响 远程安宁疗护使医护人员与病人的互动更加密切，通过网络上传数据及时反馈病情[31]，医护人员针对病情及时做出处理，癌症病人感到受重视，增强了癌症病人治疗疾病的自信心，进一步提高了癌症病人的依从性和自我管理能力。在癌症研究领域中自我管理能力高的病人能更好地应对癌症相关的挑战，并有更高的生活质量和更好的疾病适应[32]。因此，应充分利用远程安宁疗护这一新型方式提高病人的依从性与自我管理能力，增强对抗疾病的信心，使病人生活质量得到改善。

3.5 远程安宁疗护干预措施应进一步加强规范 本研究纳入文献的干预措施是远程实施安宁疗护，但是不同研究实施的干预措施的具体内容却未达到统一，同时干预时间都较短，未能探究到远程安宁疗护对病人长期生活质量的影响。未来应在开展大量研究的基础上，基于晚期癌症病人的疾病特征和相关需求，国家有关单位和卫生部门共同制订出一套规范化的安宁疗护方案，从身体、心理、精神、灵性等多方面、全方位、持续性地为晚期癌症病人实施最优化的安宁疗护，提高晚期癌症病人的生活质量。

3.6 研究的局限性 本研究纳入的研究其样本量较少，可能由于晚期癌症病人病情的反复，导致病逝、病情恶化、失访等，这对于研究结论的推广有一定的限制；其次，各项研究所测量的结局指标不同，导致最终进行合并分析的研究数目偏少；最后，由于本研究纳入文章较少，未能绘制漏斗图，未检验发表偏倚。

4 小结

本研究显示远程实施安宁疗护可提高晚期癌症病人的生活质量、治疗依从性和自我管理效能，但是对情绪和症状、生活质量特定维度的影响还需要进一步研究。在发达国家居家安宁疗护得到了迅速且良好的发展，我国的居家安宁疗护发展还处于起步阶段[33]。未来，应根据晚期癌症病人特有的生理、心理特点以及多方面的需求，具有针对性地建立标准的远程安宁疗护服务体系，提高大众对于安宁疗护的正确认识，加强对护士的专业化培训，全方位提升晚期癌症病人的生活质量。受本研究的局限性，未来应开展大样本、多中心、高质量的随机对照试验来验证远程安宁疗护对晚期癌症病人生活质量的影响。