综合护理预防重症脑卒中大便失禁患者失禁性皮炎的研究

张 莉，舒 攀，樊 泽，陈 晓，柴青青

(空军军医大学第一附属医院,陕西 西安 710032)

重症脑卒中属于急诊科、神经内科常见的危重症，其致残致死率高，已成为危害中老年人生命健康的社会公共卫生问题之一[1]。失禁性皮炎是指皮肤长时间暴露在粪便和(或)尿液中而诱发的炎症性皮肤病变，可导致患者皮肤疼痛、瘙痒，严重影响患者的舒适度与生活质量[2-3]。危重症患者是发生失禁性皮炎的高危人群，其发生率为30%～50%[4]。由于失禁性皮炎患者皮肤长期接触粪便与尿液，其皮肤对各类剪切力、摩擦力的耐受性降低，因此，失禁性皮炎患者极易发生压疮，从而增加继发性感染的风险，在一定程度上不仅挤占了医护资源，还延长了住院时间，增加了医疗费用[5]。如何有效降低重症脑卒中大便失禁患者失禁性皮炎的发生率，对于降低压疮发生风险，改善患者整体预后具有重要意义。本研究探讨了综合护理预防重症脑卒中大便失禁患者失禁性皮炎的效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①年龄40～75岁，脑卒中诊断参照《各类脑血管疾病诊断要点》[6]相关标准，并经过影像学检查证实，且格拉斯哥昏迷评分(GCS)<8分；②患者大小便失禁，且大便次数大于5次/d；③患者入院时腹股沟、会阴部、臀部等部位皮肤完整，无压疮等表现。

1.2排除标准 ①脑肿瘤、脑外伤者；②荨麻疹、苔癣、湿疹等皮肤病患者；③住院护理期间死亡或自动出院者；④严重心、肝、肾等脏器功能障碍者；⑤精神障碍病史者。

1.3一般资料 选取2018年2月—2020年2月空军军医大学第一附属医院收治的82例重症脑卒中大便失禁患者，按照随机数字表法分为观察组和对照组各41例，2组一般基线资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性，见表1。患者家属均签署知情同意书，研究符合《赫尔辛基宣言》伦理学相关要求。

表1 2组重症脑卒中大便失禁患者一般资料比较

1.4护理方法 2组护理干预时间均截止到出院时。

1.4.1对照组 采用常规护理，包括：教育宣讲，向患者和家属交代危重症大便失禁患者发生失禁性皮炎的相关因素和护理策略，告知患者家属相关护理措施的必要性；患者大小便后，及时清洗患者肛门会阴处的皮肤，更换病床床单以及患者的污染衣服，注意保持患者皮肤干爽；皮肤清洁完毕后，首先采用二甲硅油、凡士林对患者皮肤进行外涂，之后再用氧化锌软膏实施皮肤保护，以降低排泄物对患者皮肤的刺激；勤为患者翻身，病房内保持合适的湿度与温度，多通风。

1.4.2观察组 在对照组护理基础上给予综合护理干预：①心理护理。与患者及其家属进行沟通交流，及时掌握患者恐惧、焦虑紧张与抑郁等不良心理情绪，及时排解患者心理压力与思想负担；其次，由于失禁性皮炎的发生部位多在患者私密处，患者多伴有尴尬、害羞等心理，护士应积极对患者进行针对性的开导，以便提高患者治疗依从性，使患者更加主动配合护士进行治疗。②饮食护理。嘱患者多食用高纤维素、高蛋白、高维生素的食物，鼻饲饮食应当定量定时。对于伴尿失禁者控制患者每日出入量，摄入水分维持在2 000～2 500 mL，适量降低夜间饮水量。对于伴低蛋白血症者，积极给予静脉营养以补充机体蛋白，使白蛋白>35 g/L。③皮肤护理。定时对患者皮肤实施清洗，避免使用尿不湿以及含有碱性物质的清洗液。清洗完毕后在皮炎高发部位放置棉垫或纱布，并间断采用吹风机对皮肤除湿，最后采用含有丙烯酸酯成分的无痛皮肤保护膜对患者的皮肤实施保护。④一件式造口袋法护理。患者取侧卧位，将一件式造口袋(康乐保公司生产的5985型)敷贴在患者肛周皮肤周围，将造口袋底盘进行对折，造口袋中央孔径对准患者肛门，并进行固定。之后将负压引流管与冲洗用输液器并排置入造口袋中，采用低负压持续吸引(负压值40～80 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)。⑤按摩护理。患者取平卧位，护士以顺时针逐次环旋按摩水道、归来、天枢、长强，每个穴位按摩2 min，每天上下午各按摩1次，每次30 min。

1.5观察指标 ①护理期间失禁性皮炎总发生率、分度情况、发生时间。失禁性皮炎分度采用国际失禁性皮炎护理指南进行评估[7]，轻度为患者皮肤完整和干燥，但有轻度的边界不清和发红，伴有轻微疼痛，皮肤温度稍高；中度：患者皮肤湿润，发亮，鲜红色，可见小面积出血点，伴有中度疼痛；重度：患者皮肤深暗或呈现紫红色，可见血管裸露和渗血，皮层缺失和剥落受损。②护理期间压疮发生率。压疮分期标准：Ⅰ期为患者皮肤完整，但骨隆突部位可见局限性的红斑，压之不褪；Ⅱ期为患者真皮与表皮损伤，可见粉色开放性的创面，伴有发亮的破溃性水泡；Ⅲ期为患者皮肤全层缺损，并可见暴露的皮下脂肪组织以及周围的坏死组织；Ⅳ期为在Ⅲ期基础上，出现肌肉、肌腱、骨头的损伤。③大便管理情况：优为24 h内无渗漏，良为24 h内有少量渗液(<150 mL)，差为漏液量较大(≥150 mL)[8]。④在出院时采用简化舒适状况量表(GCQ)评定患者护理期间舒适度，该量表包括生理领域、心理领域、精神领域、社会和环境4个维度，共有28个条目，每个条目按照1～4分进行评分，得分越高提示舒适度越好[9]。⑤护理前后进行简体中文版粪失禁生活质量评分(FIQL)，该量表包括尴尬、行为、抑郁、生活方式4个维度，共有29个条目，每个条目按照1～6分进行评分，分值越高提示生活质量越高[10]。

2 结 果

2.12组患者失禁性皮炎总发生率、分度情况、发生时间比较 观察组失禁性皮炎总发生率为19.5%(8/41)，明显低于对照组的46.3%(19/41)，且失禁性皮炎分度低于对照组，失禁性皮炎发生时间长于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

表2 2组重症脑卒中大便失禁患者失禁性皮炎总发生率、分度情况、发生时间比较

2.22组患者压疮发生情况比较 观察组压疮发生率和压疮发生分期明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组重症脑卒中大便失禁患者压疮发生情况比较 例(%)

2.32组患者大便管理情况比较 观察组大便管理的优良率为87.8%，明显高于对照组的63.4%,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组重症脑卒中大便失禁患者大便管理情况比较 例(%)

2.42组患者舒适度评分比较 观察组干预后GCQ量表评分中的生理领域、心理领域、精神领域、社会和环境领域评分及总评分均显著高于对照组(P均<0.05)。见表5。

表5 2组重症脑卒中大便失禁患者舒适度评分比较分)

2.52组患者生活质量评分比较 2组干预后FIQL量表评分中的尴尬、行为、抑郁、生活方式评分与总分均明显增加(P均<0.05)，且观察组干预后的上述评分均明显高于对照组(P均<0.05)。见表6。

表6 2组重症脑卒中大便失禁患者FIQL量表评分比较分)

3 讨 论

重症脑卒中大便失禁患者发生失禁性皮炎的相关机制为：①脑缺血或出血导致自主排便神经功能受损，患者排便反射减弱，胃肠道功能紊乱，肛门自主控制能力受限，无法随意控制排气及排便，由于不能自主排便，加之无法及时将排泄物清除，因此，皮肤长时间浸渍或接触于粪便中，从而损害皮肤的酸碱平衡与皮肤角质层，导致失禁性皮炎发生[11]。②危重症患者常接受肠内营养、抗生素治疗，加之应激反应造成的胃肠道屏障受损，患者肠道菌群失调，导致患者肛门括约肌功能障碍，因此患者发生大便失禁的风险较高。相关研究证实，失禁性皮炎是住院期间发生压疮的高危因素之一，失禁性皮炎中约有半数的患者可伴有压疮，压疮不仅增加了患者不适感与疼痛感，还能延长住院时间，增加医疗负担[12]。

综合护理干预是一种基于循证护理理念，综合了一系列临床实践经验的新型护理模式。护士依据患者病情特点、护理研究成果、患者与护士本身的能力确定护理干预措施，以降低并发症发生风险，促进或改善患者的生理和心理功能。与传统的护理比较，综合护理干预模式具有“综合性、整体性、多学科、循证医学”等特点[13]。在具体的护理干预中，给予针对性的心理护理，能够有效缓解焦虑紧张、恐惧等不良情绪，从而降低失禁性皮炎的发生。有研究表明，ICU内的危重症患者普遍存在紧张焦虑等不良情绪，此类不良情绪能够导致患者胃肠道自主神经功能紊乱，进而诱发胃肠道功能失调，此外，不良情绪还能够引起肠道菌群失调，上述因素均有利于大便失禁的发生[14]。在饮食护理中，给予高纤维、高蛋白和高纤维素，积极补充由于高分解代谢所消耗的营养物质，对于改善肠道功能，保护肠道黏膜生物屏障，降低失禁性皮炎的发生具有重要意义。另有研究表明，低白蛋白血症是重症脑卒中失禁性皮炎发生的独立危险因素，能够降低皮肤的修复能力与皮肤弹性，可显著提高失禁性皮炎的发生风险[15]。因此，针对低蛋白血症的高危患者，应当积极给予静脉营养以补充机体蛋白。在皮肤护理中采用的含有丙烯酸酯成分的无痛皮肤保护膜为一种新型材料的皮肤保护剂，其舒适度好，操作简单，患者治疗依从性高，可有效减少失禁性皮炎的发生。采用一件式造口袋护理亦有明显优势，有文献证实在对接受外科手术后发生引流管口渗液的患者进行引流管护理中，采用一件式造口袋能够降低平均每天换药次数和每天衣物更换次数，减少患者换药费用，还能降低引流管口皮肤炎症发生率[16]。本研究在综合护理中加用了中医穴位按摩疗法，更体现了“多学科交叉”的综合优势。按摩天枢穴能够通经活络、调和肠胃；按摩归来穴可调补理气、谷化阴精，有助于胃气归原；按摩水道穴可行滞通腑、调理脾胃。按摩上述3个穴位能够刺激腹腔脏器的自主神经，提高胃肠平滑肌舒张功能，改善胃肠蠕动能力。长强穴则属于主治肛肠疾病的主要穴位，按摩该穴能增加肛周血流量，增强肛周神经的兴奋性，促进肛门括约肌功能的修复和排便反射的重建，有利于改善患者的排便功能。

本研究结果显示，观察组失禁性皮炎发生率、压疮发生率和失禁性皮炎分度、压疮发生分期低于对照组，失禁性皮炎发生时间长于对照组，大便管理的优良率及GCQ评分高于对照组，FIQL量表中尴尬、行为、抑郁、生活方式评分与总分均高于对照组。提示综合护理可有效预防重症脑卒中大便失禁患者失禁性皮炎的发生，能延长失禁性皮炎发生时间，减轻失禁性皮炎发生的严重程度，同时还能降低压疮发生率，提高大便管理效果，从而提升患者舒适度与生活质量。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。