丹红注射液联合针刺治疗急性呼吸窘迫综合征疗效及对血气指标和炎症因子的影响

杨 浩，刘 源，王倩飞，王大力，张芷毓，董 旭

(河北中医学院第一附属医院，河北 石家庄 050011)

急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是由脓毒症、肺炎、外伤等多种原因引起的一种急危重症，以进行性低氧血症和呼吸窘迫为主要表现，具有发病迅速、病情重、病死率高的特点[1]。据统计，全球范围内ARDS发病率为10%，但病死率高达30%～40%[2]。目前，临床上西医治疗ARDS患者多应用机械通气、氧疗、抗生素、化痰药物等方法进行对症治疗，能够有效改善患者呼吸窘迫[3]，但是ARDS患者一般病情较重、预后差，患者长期机械通气和服药会出现呼吸道损伤、肝肾功能损害等现象。中医无ARDS病名，根据其临床表现可将本病归纳到“喘证”“暴喘”“喘脱”等范畴。中医治疗喘证历史悠久、疗效显著，丹红注射液在急性肺损伤和ARDS治疗中应用广泛，能够缩短机械通气时间，减轻炎症损伤[4]。针刺疗法用于呼吸系统疾病和急危重症临床效果明显，能够抑制肺上皮细胞凋亡，减轻肺水肿[5]。本研究观察了丹红注射液联合针刺对ARDS患者呼吸指标、血气指标以及炎症因子的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准 符合《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南》[6]相关诊断标准：①发病急，在直接或间接肺损伤后12～48 h内发病；②氧合指数≤200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa，不管PEEP水平)；③双肺听诊可闻及湿啰音或呼吸音减弱；④X射线胸片可见双肺有斑片状密度增高阴影；⑤肺动脉嵌顿压≤18 mmHg，或无左心房压力增高的表现。中医辨证参考《中药新药临床研究指导原则》[7]喘证的诊断标准：症见喘促气短，胸闷，痰多黏稠，发热，口渴，汗出，烦躁，舌质紫黯，苔薄白腻，脉滑数。

1.2纳入标准 符合上述诊断标准；年龄40～75岁；患者生命体征平稳，基本能配合治疗；无用药禁忌证及过敏史；对研究知情同意，患者均签署知情同意书。

1.3排除标准 不符合诊断标准，或已确诊因其他疾病致昏迷、猝死者；生命体征不稳定者；年龄小于40岁或大于75岁者；对所用药物过敏者；近1年内或正在参加其他临床试验者；合并严重脑、肝、肺、肾等重要脏器疾病或功能不全患者。

1.4一般资料 选择2019年3月—2020年10月河北中医学院第一附属医院重症医学科收治的ARDS患者72例，按照随机数字表法分为2组：对照组36例，男17例，女 19例；年龄43～75(61.7±7.2)岁；病程6～11(8.1±1.7)d。观察组36例，男16例，女20例；年龄40～73(62.5±7.2)岁；病程6～11(7.9±1.5)d。2组患者年龄、性别、病程等基本情况比较差异无统计学意义(P均>0.05),具有可比性。本研究经河北中医学院第一附属医院医学伦理委员会审核通过(2019-KY-084)。

1.5治疗方法 2组患者均给予内科常规治疗。对照组给予机械通气(模式、潮气量、PEEP、频率、氧浓度等参数根据患者不同病情进行相应调整)；注射用乌司他丁(广东天普生化医药股份有限公司，国药准字H19990134，规格：10万IU/支)10万IU/次加入0.9%氯化钠注射液5 mL中静脉注射，3次/d；盐酸氨溴索注射液(成都天台山制药有限公司，国药准字H20143021，规格：30 mg/支)60 mg/次静滴，3次/d；注射用盐酸溴己新(广州一品红制药有限公司，国药准字H20051532，规格：4 mg/支)4 mg/次加入5%氯化钠注射液50 mL中静滴，3次/d；根据患者感染程度采取不同抗菌方案治疗可以给予盐酸莫西沙星氯化钠注射液(拜耳医药保健有限公司，国药准字J20110023，规格：250 mL/0.4 g/2 g)250 mL/次静脉滴注，1次/d，或注射用美罗培南(石药集团欧意药业有限公司，国药准字H20065284，规格：0.5 g/支)1 g/次加入0.9%氯化钠注射液50 mL中微量泵泵入，3次/d，50 mL/h。观察组在对照组治疗基础上给予丹红注射液(菏泽步长制药有限公司，国药准字Z20026866，规格：10 mL/支)20 mL/次加入5%葡萄糖注射液250 mL中静滴，1次/d。同时予针刺治疗，针灸穴位选择双侧足三里、丰隆、内关、水沟、涌泉、中冲，采用补法和泻法，每次行针10 min，每次留针30 min，1次/d。2组治疗周期均为2周。

1.6观察指标

1.6.1一般情况 记录2组患者机械通气时间和ICU治疗时间。

1.6.2健康状况及器官功能 比较2组患者治疗前后的急性生理和慢性健康评分(APACHEⅡ评分)，包括急性生理评分、年龄评分、慢性健康评分3部分，分值越高病情越重。急性生理评分包括12项生理指标,选择入ICU最初24 h内的最差值(最高值或最低值)并分别进行评分；年龄评分从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0，2，3，5，6分；慢性健康评分中如果施行择期手术后入ICU为2分,急诊手术或非手术后入ICU为5分。比较2组患者治疗前后的序贯性器官功能衰竭评分(SOFA评分),包括呼吸系统、血液系统、肝脏、心血管系统、中枢神经系统、肾脏6部分，共包含11项实验室指标，分别给予0，1，2，3，4分，分值越高器官衰竭程度越严重。

1.6.3血气指标 应用血气分析仪(北京诺安新谊商贸有限公司，型号GEM3500)分别于治疗前后检测pH值、氧分压[p(O2)]、二氧化碳分压[p(CO2)]、血氧饱和度[Sa(O2)]。

1.6.4实验室指标 采用酶联免疫吸附法检测血清C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、降钙素原(PCT)水平，试剂盒采购于南京比迪生物科技有限公司。

1.6.5临床疗效 参照《中药新药临床研究指导原则》[7]和《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[8]的相关标准评估临床疗效。显效：APACHEⅡ评分和SOFA评分下降70%以上，中医症状明显缓解；有效：APACHEⅡ评分和SOFA评分下降30%～69%，症状有所缓解；无效：APACHEⅡ评分和SOFA评分下降30%以下，中医症状无缓解；死亡：患者死亡。总有效率=(有效+显效)例数/总例数×100%。

1.6.6不良反应 观察2组不良反应发生情况。

2 结 果

2.12组患者机械通气时间、治疗时间比较 观察组机械通气时间、ICU治疗时间均明显短于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组ARDS患者机械通气时间、ICU治疗时间比较

2.22组患者治疗后APACHEⅡ评分和SOFA评分比较 2组治疗前APACHEⅡ评分和SOFA评分相比差异均无统计学意义(P均>0.05)。2组治疗后上述评分均明显低于治疗前(P均<0.05)，且观察组均明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组ARDS患者治疗前后APACHEⅡ评分和SOFA评分比较分)

2.32组患者治疗前后血气分析指标比较 2组治疗前pH值、p(O2)、p(CO2)、Sa(O2)相比差异均无统计学意义(P均>0.05)。2组治疗后pH值、p(O2)、Sa(O2)均明显高于治疗前(P均<0.05)，且观察组升高更明显(P均<0.05)；2组治疗后p(CO2)均明显低于治疗前(P均<0.05)，且观察组降低更明显(P<0.05)。见表3。

表3 2组ARDS患者治疗前后血气分析指标比较

2.42组患者治疗前后炎症指标比较 2组治疗前IL-6、TNF-α、CRP、PCT水平相比差异均无统计学意义(P均>0.05)。2组治疗后各指标均明显低于治疗前(P均<0.05)，且观察组均明显低于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组ARDS患者IL-6、TNF-α、CRP、PCT水平比较

2.52组临床疗效比较 观察组治疗总有效率为80.6%(29/36)，对照组治疗总有效率为61.1%(22/36)，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组ARDS患者治疗2周后临床疗效比较 例(%)

2.62组不良反应比较 2组患者均未出现严重不良反应。

3 讨 论

ARDS是由各种肺内(如肺部感染、误吸、挫伤)和肺外(如脓毒症、休克、手术、弥散性血管内凝血)等非心源性因素引起的以肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞受损、肺微血管通透性增高为特点的急性弥漫性肺泡损伤，并在此基础上发展为急性呼吸衰竭的一种危重病症[9]。ADRS的生理病理机制较为复杂，学界一般认为与肺内或全身失控性炎症反应、内质网应激反应、细胞凋亡和氧化应激反应、凝血/纤溶系统失衡等多种因素有关[10]。在ARDS进展过程中，炎症反应是其最明显的临床特征。IL-6由单核-巨噬细胞、T淋巴细胞、内皮细胞、成纤维细胞产生，能够促进免疫应答和介导炎症反应，可诱导信号转录激活因子3(STAT3)磷酸化，从而抑制炎症细胞凋亡和促进T细胞过度增殖[11]。TNF-α在感染性疾病和免疫应答反应中具有重要作用，参与介导ARDS的全过程[12]。秦龙等[13]认为，IL-6、TNF-α可增加蛋白酶、氧自由基、趋化因子在机体内的表达，从而加重炎症反应。CRP是感染和炎症的一般标志物，PCT可监测体内感染的严重程度，二者均可反映机体炎症反应程度。APACHEⅡ评分和SOFA评分是评估ARDS患者病情和器官衰竭程度的常用评价量表。故本研究通过观察这些指标评估治疗效果。

临床上，机械通气是改善ARDS气体交换障碍的重要支持疗法，其利用气道内正压防止肺泡塌陷，可减轻肺水肿和改善氧合，从而缓解全身缺氧状态，纠正低氧血症，减轻肺外器官损伤[14]。郭俊等[15]研究表明，俯卧位通气结合高水平PEEP可提高肺复张效果，并降低炎症因子水平。但是，机械通气为非病因治疗措施，并可增加肺不张、气压伤、肺炎的发生风险。乌司他丁是西医治疗ARDS常用的胰蛋白酶抑制剂，可降低体内蛋白酶水平，从而下调体内IL-6、TNF-α水平，达到抑制炎症反应的作用[16]。莫西沙星和美罗培南为ARDS常用的抗生素，氨溴索和溴己新为常用化痰药物。以上治疗均为ARDS的对症治疗，存在一定毒副作用，治疗效果不理想。

中医学中对ARDS的辨证论治体系完备、历史悠久，中医药已广泛应用于ARDS的治疗。中医认为ARDS病位在肺，其病机为外邪侵袭，肺失宣降，气机逆乱，津液输布障碍，导致痰浊、水湿、瘀血、热毒等病理产物在体内蓄积，并作为新的致病因素加重全身气机紊乱，推动病情发展，随后可引起心、肾、脾胃、大肠等多个脏腑病变，日久可耗气伤阴，阴损及阳，阴阳暴脱，可致喘脱虚证。丹红注射液为中成药注射制剂，主要成分包括丹参、红花，具有活血化瘀、通脉舒络的功效。丹参具有活血止痛、祛瘀通经、清心除烦的功效，《本草崇原》载：“丹参，味苦，微寒，无毒，主心腹邪气，肠鸣幽幽如走水，寒热积聚，破癥除瘕，止烦满，益气。”现代药理研究表明，丹参具有抗炎、抗感染、改善微循环、保护血管内皮的作用[17]。一项大鼠试验表明，丹参酮ⅡA可激活过氧化物酶体增殖物激活型受体α通路和抑制核转录因子-κB相关通路，达到抑制炎症反应的作用[18]。红花具有活血通经、散瘀止痛的作用，其成分羟基红花黄色素A具有抑制炎症和血小板聚集的作用[19]。

中医针刺历来对急危重症有明显优势。本研究选取的水沟穴位居任督交接之处，督脉入脑上巅，为常用的急救用穴，联合涌泉接续阴阳经气而开窍醒神；丰隆、中冲穴可调阴阳经气的逆乱，丰隆化痰行滞、宽胸理气；足三里补气血而和中，以资气血之源；内关宁心安神。以上六穴合用，既补气血又调阴阳，既去表邪又醒神，达到扶正祛邪之目的。

本研究结果显示，观察组治疗总有效率明显高于对照组，机械通气时间、ICU治疗时间明显短于对照组，治疗后APACHEⅡ评分、SOFA评分、p(CO2)及IL-6、TNF-α、CRP、PCT水平均低于对照组，pH值、p(O2)、Sa(O2)均明显高于对照组，2组患者均无严重不良反应发生。提示丹红注射液联合针刺治疗ARDS患者临床疗效显著，安全性高，有较高应用价值，其作用机制期待未来有更深层次研究。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。