上中下通用痛风方联合美洛昔康治疗急性痛风性关节炎疗效观察

李晶晶，郝冬林，周腊梅，刘秋红，高忠恩，李晓茹，赵 琳

(1.南京中医药大学附属苏州市中医医院，江苏 苏州 215009；2.南京中医药大学附属无锡市中医医院，江苏 无锡 214000)

痛风是由于人体内嘌呤代谢障碍，或者是尿酸排出障碍，从而导致尿酸盐形成结晶沉积于关节、软骨等处引起的炎症性疾病，因临床发作以局部关节红肿热痛为主，故又称痛风性关节炎[1]。该病临床上以急性的反复发生的单关节红肿热痛伴高尿酸血症为特征，发病时疼痛剧烈，随着病情进展可能引起关节功能障碍和关节畸形，甚至痛风石形成和肾功能损害[2]。痛风性关节炎归属于中医“痹证”“历节”“白虎风”“热痹”等范畴，湿热蕴结证是急性痛风性关节炎的主要证型。一般认为嗜食膏粱厚味，或是素体热盛等，导致脾失健运，湿热内蕴，或者又外感受风、寒、湿、热等六淫之邪，内、外之因共同作用机体，导致气血运行不畅，痰湿之邪客于肌肉、筋骨之间，病久则郁而化热，故治疗常以清热利湿、活血通络止痛为法则[3]。上中下通用痛风方源自元代朱彦修之《丹溪心法·痛风》一章，全方由13味药物组成，具有清热利湿、祛风化痰、活血通络之功效[4]。本研究观察了上中下通用痛风方治疗湿热蕴结型急性痛风性关节炎的临床疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准

1.1.1西医诊断标准 参照《原发性痛风诊断和治疗指南》[5],具备以下4项以上者诊断为痛风性关节炎：①急性关节炎发作，24 h内病情达到高峰；②急性关节炎症局限于个别关节；③整个关节呈现暗红色；④第一跖趾关节炎，急性发作；⑤单侧跗间关节炎，呈急性发作；⑥有可以证实的痛风石；⑦高尿酸血症(尿酸大于标准值)；⑧非对称性关节肿痛；⑨发作有时可自行终止。典型发作者可出现夜间关节痛醒，并且会随着时间而疼痛感进行性加剧，在12 h左右达到高峰，呈割裂样或噬咬样剧烈疼痛；受累的关节局部皮肤肿胀紧绷、颜色鲜红或深红，触之灼热，疼痛明显，可有功能受限；可累及患者的跖趾关节、双踝关节、双膝关节、甚至双手关节等，可出现1个或多个关节局部红肿热痛。

1.1.2中医辨证诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[6]辨证为湿热蕴结型：症见关节炎急性发作，局部红肿疼痛，触之有明显灼热感，得冷则舒，可伴有全身发热，汗不出解，胸中烦闷，小便黄赤，舌苔黄或黄腻，脉滑或滑数，舌质偏红。

1.2纳入标准 ①符合急性痛风性关节炎发作的中西医诊断标准；②年龄18～70周岁。

1.3排除标准 妊娠期妇女或哺乳期妇女；对研究用药过敏者，过敏体质者；合并严重的心脑血管、肝、肾等重要脏器以及造血系统、肿瘤原发性疾病者，或者患有精神疾病者；关节炎晚期，关节重度畸形、僵直、不能活动者；其他原因所致继发性痛风者。

1.4一般资料 入组2019年3—9月在苏州市中医医院诊断明确的湿热蕴结型急性痛风性关节炎患者80例，按随机分配原则分为2组：治疗组男39例，女1例；年龄20～65(36.7±11.0)岁。对照组男37例，女3例；年龄24～66(38.2±12.4)岁。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》伦理学要求。

1.5治疗方法 治疗组：口服上中下通用痛风方中药汤剂。药物组成：盐黄柏15 g、炒苍术15 g、天南星6 g、川桂枝6 g、防己10 g、威灵仙30 g、龙胆草3 g、桃仁10 g、川芎10 g、红花10 g、羌活10 g、白芷10 g、神曲30 g。根据患者具体情况可加减，每日1剂，煎取300 mL[亦可使用本院颗粒剂(由苏州天灵中药饮片有限公司提供)]，分2次服用，7 d为1个疗程；同时口服美洛昔康片剂(扬子江药业集团有限公司生产，国药准字H20010207)，7.5 mg/次，早晚各1次，连续口服7 d。对照组：仅口服美洛昔康片剂，7.5 mg/次，早晚各1次，连续口服7 d。治疗过程中适当休息，忌高嘌呤饮食，忌饮酒，适当多饮水(每日在1 500 mL以上)。

1.6观察指标 ①观察2组治疗前后关节疼痛、肿胀的程度及活动受限的程度，其中疼痛程度采用视觉模拟评分法(VAS)评分评估：0分为无疼痛，10分为疼痛剧烈不能忍受(由患者自评)；活动受限程度亦采用VAS评分评估：0分为活动自如，10分为活动完全受限(由医生根据患者受累关节活动影响程度进行评分)。关节红肿程度评分：1分为轻度，即关节皮肤局部颜色淡红，肿胀较轻，可见皮肤纹理变浅，骨性标志仍明显；2分为中度，即关节局部皮肤颜色较红，肿胀较明显，皮肤纹理基本消失，骨性标志不甚明显；3分为重度，即关节局部皮肤颜色鲜红甚至深红，重度肿胀，皮肤紧绷，骨性标志基本消失不见。②检测2组治疗前后红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)、血清尿酸(UA)水平。③参照《中医病证诊断疗效标准》[6]中关于痛风性关节炎的治疗疗效评定标准评定2组疗效。治愈：临床症状改善明显或消失，相关实验室检查基本恢复正常；有效：临床症状有所改善，关节肿胀及疼痛有所缓解，实验室检查有一定的改善；无效：症状及实验室检查基本无变化。

2 结 果

2.12组治疗前后主要临床症状评分比较 治疗后，2组患者关节肿胀、疼痛及活动受限积分均明显降低(P均<0.05)，且治疗组均明显低于对照组(P均<0.01)。见表1。

表1 2组急性痛风性关节炎患者治疗前后主要临床症状积分比较分)

2.22组治疗前后ESR、CRP及UA比较 2组治疗7 d后ESR、CRP水平均明显降低(P均<0.05)，且治疗组明显低于对照组(P<0.05)；治疗组治疗后血UA水平明显低于治疗前及对照组(P均<0.05),对照组治疗后血UA水平改善不明显(P>0.05)。见表2。

表2 2组急性痛风性关节炎患者治疗前后ESR、CRP及UA比较

2.32组治疗效果比较 治疗组总有效率为87.5%，对照组总有效率为57.5%，治疗组明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组急性痛风性关节炎患者治疗7 d后临床疗效比较

2.42组安全性比较 治疗组1例(2.5%)服用中药后胃部不适, 余均无明显不良反应发生；对照组3例出现胃部不适、腹泻症状,1例发生白细胞减少,1例发生药物过敏症状，不良反应发生率为12.5%(5/40)。2组不良反应发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

痛风性关节炎多数以单或寡关节急性起病为主，常在夜间发作，临床可见关节局部的红、肿、热、痛，甚至有的类似急性感染，伴或不伴有全身发热等症状，血常规检查中可有白细胞轻度升高，而ESR、CRP等急性炎性指标均明显升高。痛风性关节炎病情随着发作次数的增加，呈进行性加重，疼痛剧烈，甚至痛如刀割样或虎咬状，并可以从单个关节、少关节向多个关节发展。在痛风急性发作时西医常使用秋水仙碱或者非甾体抗炎药口服，甚至给予糖皮质激素消炎止痛为主，一般见效较快，近期效果理想，但长期反复使用这些药物易引起严重胃肠道反应，甚至胃肠出血、肝肾功能损伤等，许多患者不能耐受，且随着发作次数的增多，药物疗效会越来越差，远期疗效堪忧。

中医学认为痛风的病因病机为先天禀赋不足，脾肾亏虚，或者后天嗜食肥甘厚腻，或饮酒过度，导致脾失运化，肾脏失其分泌清浊之功，故痰湿内生，久则郁而化热，湿热蕴结成毒；另外感风、寒、湿、热之邪气侵袭体内筋骨关节，致湿热痹阻经络；内外合邪，故发为关节红肿热痛[7-8]。朱彦修在《格致余论》中描述“寒凉外搏，热血得寒……污浊凝涩……所以上中下作痛之病，由是而生”，由此创立了上中下通用痛风方，方中选用黄柏、苍术、南星共为君药。湿邪其性黏腻重浊易附着筋骨，致筋骨疼痛；着于下肢，则足膝肿痛。《经云》“伤于湿者，下先受之”，黄柏清热燥湿、泻火解毒，为苦寒清热之要药，故首选黄柏，取其善清下焦湿热之功。苍术健脾燥湿、化痰止痛。因脾气不足易致痰湿内生，故通过健脾利湿之法可以达到促进尿酸排出体外目的，正如《珍珠囊》所载：“(苍术)能健胃安脾”，且“诸湿肿非此不能除”。南星具有祛风化痰、镇惊止痛之功效，且善祛经络和骨节之痰。《本经逢原》曾记载“(天南星)……为开涤风痰之专药”。黄柏合苍术，即取丹溪二妙散之意，苍术辛、散、苦、燥，功效健脾而燥湿；黄柏其性沉降，作用于下焦，善清利湿热；此二药相配伍，一温一寒，一清一燥，标本兼顾，具有止痛、清热、利湿三重功效，为治疗痛风的良药[9-10]。南星与苍术合则增强了燥湿祛痰的功效；而南星与黄柏同伍，更长于治疗下肢足膝关节红肿热痛。防己、羌活、威灵仙共伍为臣药。防己苦寒泻降，因其辛能走散，故既能袪风湿止痹痛，又能清热燥湿，对痹证的湿热证之肢体酸重，关节红肿，湿热身痛，尤为要药。《药性解》谓该药“尤善腰以下至足湿热肿盛”，目前临床一般用广防己替代汉防己以减少其不良反应[11]。羌活既能祛风散寒，又能除湿止痛。《日华子本草》：“治一切风并气，筋骨拳挛……骨节酸疼，通利五脏。”威灵仙则具有祛风除湿、通络止痛之功，历代医家谓能祛百节之风，常用于筋络肢体关节疼痛。《药品化义》：“走而不守，宣通十二经络。”其“主治风湿痰壅滞经络中，致成痛风走注……以此疏通经络”。白芷功效祛风除湿，还可活血生肌，排脓止痛。白芷配桂枝可以有利于发汗解肌，温通经脉，助阳化气，疏风而宣上。经现代药理学研究显示，桂枝还有利尿排尿酸的作用[12]。桃仁功效善活血逐瘀，红花可活血通经络，散瘀以止痛，川芎走而不守，既能行散上行达巅顶，又入血分下行达血海。三药配伍可行血中之气，共奏活血逐瘀、通络止痛之功。又配伍龙胆草泻肝经之火，神曲消中焦之积气，各司其用。该方精妙之处在于疏风利表以宣于上，活血燥痰消滞以调于中，泻热利湿以泻于下，所以能兼治而通用，血气相和，其病自安，故称“上中下通用”方也[13]。

本研究结果表明，治疗组治疗后疼痛程度、肿胀程度、活动受限积分及ESR、CRP、UA水平均明显低于对照组，总有效率明显高于对照组，不良反应发生率明显低于对照组。提示上中下通用痛风方联合美洛昔康治疗急性痛风性关节炎能更有效地改善患者关节肿痛等临床症状，并能明显减轻炎症反应及降低血UA水平,疗效优于单用美洛昔康治疗,且不良反应明显减少,有较高应用价值。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。