尺神经松解前置术后联合中药治疗重度肘管综合征疗效及对尺神经功能、肘部尺神经运动传导速度的影响

赵 静，李世英，董汉青，王 萍，邱军如，魏璐璐

(河北省沧州中西医结合医院,河北 沧州 061000)

肘管综合征(CTS)是上肢常见神经卡压综合征，其病因较为复杂，可引起小指、环指尺侧部位麻木、疼痛等感觉异常。随着病情进展，CTS可降低手部灵活性，甚至引起手部肌肉萎缩而致残，并严重影响手部功能。因CTS早期症状不典型、缺乏特异性，难以被及时发现，待患者就诊时多为重度CTS，因此临床多主张外科手术治疗。尺神经松解前置术是治疗重度CTS的常用术式，有助于解除致病因素，促进神经功能恢复，改善手功能，但仍有部分患者达不到理想的治疗效果。中医学在治疗CTS方面积累了丰富的临床经验，认为该病多因正气亏虚、经络瘀阻，使筋脉失于濡养而发病，加之手术创伤，术后多兼血瘀，对此临床应以补气养血为主，兼用活血化瘀通络为治法[1]。尺神经功能、神经肌电检测为目前临床评估CTS病情及疗效的重要客观指标。笔者观察了重度CTS患者于尺神经松解前置术后辅以自拟益气活血通络汤治疗的疗效及尺神经功能、肘部尺神经运动传导速度的变化，探讨加用中医治疗的价值，为中医辅治该症提供客观依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准

1.1.1西医诊断标准 符合《手外科学》[2]中的CTS的诊断标准，且经超声、尺神经肌电图检查及既往病史、临床症状、体征确诊；超声检查提示尺神经在压迫部位增粗；尺神经肌电图检测显示尺神经有受损征象，表现为肘段尺神经运动传导速度降低>50%，肘段尺神经比肘下段尺神经的运动传导速度减慢>10 m/s；既往有肘部骨折外伤史、长期反复屈肘史及慢性炎症、机械性损伤等可引起CTS的高危病史；临床表现为手部小指、环指尺侧半、手背尺侧半持续性感觉异常(麻木、疼痛、蚁行感等)，振动感觉减弱，两点分辨异常，抓握力及捏力减弱，小鱼际肌、前臂尺侧、肘关节以下肌肉萎缩，出现爪型手、小指外展无力、指夹捏力减弱，伴有肘部外翻畸形、肘部屈曲试验阳性、Tinel’S征阳性、Froment征阳性、Eaton征阳性、Warenberg征阳性、环小指夹纸试验阳性。

1.1.2中医诊断标准 符合《中医病证诊断疗效标准》[3]中气虚血滞型痿病的分型标准，症见上肢筋脉迟缓，软弱无力，活动不利，肌肉萎缩，弛纵瘫痪，上肢或五指麻木、窜痛、拘急痉挛，肌肤麻木不仁，胸胁胀闷，脸色苍白，面色暗沉，头晕，身疲倦力、少气懒言，小便频数或遗尿失禁，舌紫暗或有瘀斑，苔白，脉微涩而紧。

1.2纳入标准 ①符合西医的CTS诊断标准；②符合中医气虚血滞型痿病辨证分型标准；③Dellon分级为重型CTS；④年龄25～73岁；⑤病程1～14年；⑥均为单侧患肢发病；⑦患者在充分了解CTS疾病、治疗方案及可能出现的不良反应后，均自行签署知情同意书。

1.3排除标准 ①有严重心肝肾功能障碍、免疫功能疾病、甲状腺功能疾病及恶性肿瘤者；②胸廓出口综合征、Guyon管尺神经卡压征、腕尺管综合征、神经鞘膜瘤、神经根型颈椎病、糖尿病等其他神经卡压性疾病者；③骨折伤后即合并神经损伤者；④脊髓空洞症、骨结核、格林巴利综合征等引起的类似CTS临床表现者；⑤臂丛神经损害、外周神经炎病史、手部及前臂骨折或神经损伤者；⑥尺神经在腕部受压、开放性尺神经损伤者，合并正中神经、桡神经等其他神经损伤者；⑦肘外翻畸形、滑车上肘后肌变性、尺神经脱位等先天性因素所致的CTS者；⑧因骨肿瘤、软组织肿瘤等占位病变所致的CTS者；⑨妊娠及哺乳期妇女；⑩接受止痛药等其他影响本研究试验结果的药物者；对本研究所用药物过敏者；未按医嘱用药的治疗依从性差者。

1.4一般资料 选取2017年9月—2019年8月在河北省沧州中西医结合医院接受治疗的124例重度CTS患者，采用随机数字表法分为2组各62例。对照组男32例，女30例；年龄25～72(57.3±2.9)岁；病程1～13(6.17±1.63)年；病因：风湿及类风湿关节炎15例，骨性关节炎10例，肘关节脱位12例，肱骨外/内上踝骨折8例，职业劳损6例，医源性损伤5例，其他6例。观察组男35例，女27例；年龄27～73(56.3±2.4)岁；病程3～14(7.72±1.34)年；病因：风湿及类风湿关节炎13例，骨性关节炎11例，肘关节脱位13例，肱骨外/内上踝骨折9例，职业劳损5例，医源性损伤4例，其他7例。2组上述一般资料进行统计学分析差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.5治疗方法

1.5.1对照组 采用尺神经松解前置术+弥可保治疗。①手术方法：臂丛神经阻滞麻醉满意后，用止血带绑在上臂中上段，于肱骨内上踝后缘为中心做一弧形切口，大小为8～14 cm，逐层分离各层组织，直至将尺神经暴露，并分离神经及分支，尽可能保留关节支，清除压迫尺神经的瘢痕组织及肿物，从近端向远端观察尺神经状况及神经背膜血管，切开尺神经受损段神经被膜，取5 mL注射器，将利多卡因注射于神经被膜下，行束间神经彻底松解。充分游离切口前侧皮瓣及筋膜，根据手术需求将前臂屈肌群、腱膜切断少许，将尺神经自肘后移向肘前，置于切开屈肌处筋膜下，最后将切开的尺神经被膜和屈肌肌膜重新缝合2针，使尺神经在新的管道中自由滑动，避免其再次进入尺神经沟，并将尺神经沟缝闭，观察尺神经无卡压异常后关闭切口，无菌敷料包扎，石膏托固定曲肘135°位，将前臂旋后，腕部中立位，3周后去除石膏，遵医嘱功能训练。②术后用药方法：于尺神经松解前置术后次日，给予弥可保片[卫材(中国)药业有限公司，国药准字H20143107，规格：0.5 mg/片]口服，0.5 mg/片，3次/d，连续治疗4周。

1.5.2观察组 在对照组治疗基础上加用自拟益气活血通络汤治疗，组方为生黄芪、当归尾各15 g，赤芍、地龙各12 g，制附子、川芎、桃仁、红花各10 g，蜈蚣、全蝎各1条，生姜10 g、大枣4枚。随症加减：正气亏虚甚者加党参、白术各15 g；肾虚者加杜仲、淫羊藿各10 g；气滞甚者加乳香、没药各10 g；血瘀甚者加三七粉、血竭粉各8 g；筋脉拘挛、活动受限者加伸筋草、宽筋藤各15 g。1剂/d，分早晚温服，连续服用4周。

1.6观察指标

1.6.1治疗效果 参考《康复医学》[4]、《中药新药临床研究指导原则》[5]评定治疗效果。显效：持续性感觉异常、振动感觉减弱等主要临床症状均消失，各体征测评呈阴性，手功能完全恢复，肌力恢复正常，尺神经肘上-肘下段尺神经运动传导速度≥50 m/s，中医症状积分减少≥75%；有效：主要症状及体征均明显改善，肌力恢复≥2级，但未恢复至正常，手运动功能部分恢复，尺神经肘上-肘下段尺神经运动传导速度较治疗前提高10 m/s以上，但未恢复正常，中医症状积分减少≥40%；无效：未达到上述标准。以显效率与有效率之和计为治疗总有效。

1.6.2尺神经功能 治疗后6个月参考《上肢手功能康复手册》[6]评估尺神经功能，其中麻木疼痛感：3分为完全消失，2分为明显缓解，1分为仍有部分，0分为持续存在；感觉检查：3分为S4，2分为S3，1分为S2，0分为S0～S1；肌肉萎缩：1分为(+)，0分为()～()；握力：3分为正常，2分为明显增加，1分为增加，0分为无变化或减退；外形：3分为无爪形畸形，2分为轻度爪形畸形，1分为中度爪形畸形，0分为重度爪形畸形。统计上述各评估项目之后，总分13～15分为优，8～12分为良，3～7分为可，<3分为差。

1.6.3肘部尺神经运动传导速度 2组治疗前后采用日本光电MEB-9404C肌电诱发电位仪，阳极置于肘上5 cm、肘下5 cm处，阴极置于远端手背的尺神经干体表投影处，分别给予超强刺激，以检测计算尺神经肘上-肘下段尺神经运动传导速度。

1.7统计学方法 所有数据纳入SPSS 18.0统计学软件进行分析。计数资料用例(%)表示，比较用2检验；计量资料用表示，组间比较用t检验，组内比较采用配对t检验。P<0.05提示差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组疗效比较 治疗结束后，与对照组比较，观察组总有效率更高(P<0.05)。见表1。

表1 2组重度肘管综合征患者治疗4周后效果比较 例(%)

2.22组尺神经功能比较 术后6个月，观察组尺神经功能恢复优良率显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组重度肘管综合征患者术后6个月尺神经功能比较 例(%)

2.32组治疗前后尺神经肘上-肘下段尺神经运动传导速度比较 2组治疗前的肘部尺神经运动传导速度比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组肘部尺神经运动传导速度均加快，且观察组明显快于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表3。

表3 2组重度肘管综合征患者治疗前后肘部尺神经运动传导速度比较

3 讨 论

CTS是手外科常见周围神经损伤疾病，因尺神经在肘部位置表浅，受肘部创伤、骨及软组织炎症等病理因素及解剖因素影响，使肘部内尺神经受到机械性卡压、牵拉，或发生周围软组织增生磨损，继而对尺神经产生进行性损害。CTS发病初期神经被膜毛细血管充血，神经内外膜毛细血管营养不足，血流减慢，引起尺神经慢性缺血缺氧，血管变形。待疾病发展至后期，神经内膜的毛细血管内皮屏障受到破坏，白蛋白渗出形成神经性水肿[7-8]。尺神经在长期缺氧、水肿刺激下，使神经内成纤维细胞增生，形成永久性神经内瘢痕，最终累及手内在肌功能，严重者形成爪形手畸形而致残，遗留严重功能障碍[9]。尺神经松解前置术是治疗重度CTS的重要治疗手段，通过进行神经束膜松解，对受压神经进行减压，改善释放的尺神经血供，以减轻神经束膜内压力，避免神经内膜毛细血管持续性破坏，促进形成新的神经床，以改善临床症状和患肢功能[10-11]。甲钴胺为临床常用神经营养剂，可起到营养神经、促进神经功能恢复的作用，术后加用甲钴胺治疗可进一步提高手术疗效，促进术后尺神经修复[12-13]。

中医根据CTS临床症状，将其归为“痹证”“痿证”“经络伤”等疾病范畴。患者多因外邪侵袭、跌扑闪挫、劳倦损伤，使全身正气亏虚，脏腑功能失调，气血津液运行失常，产生气滞病理改变，气滞则血运不畅，并形成血瘀，四肢脉络瘀阻，日久筋脉、肌肉失于濡养，加之手术创伤，术后多呈“血瘀”状态[14-15]。针对上述病机，临床治疗应以补气养血为主，兼用活血化瘀通络为治疗原则。本研究采用自拟益气活血通络汤治疗，方中黄芪补元气，扶正气，使气旺以促血行，祛瘀不伤正；桂枝可温经通阳，祛散外邪，和血通经；当归尾可补血活血，其祛瘀而不伤血；赤芍可养血合营通痹，调和营卫，还可疏通肌肤经络之瘀滞，使气足瘀去；地龙、蜈蚣、全蝎均为虫药，善走窜，可通经活络，有助于活血止痛；川芎、桃仁、红花在活血祛瘀作用广泛，适宜瘀血阻滞各种病症；附子可回阳救逆、补火助阳，散寒止痛；生姜可发散风邪，温通经络；大枣可补中益气，养血安神。全方配伍可补气益气而振奋卫阳，养血活血和营通痹，化瘀以疏通经络，最终使气旺血行，瘀去络通，使筋脉骨骼得以充养，以达到痿自去而痹自消的治疗功效。现代药理研究证实，黄芪、当归尾等益气养血之药可改善尺神经局部缺氧环境，拮抗缺氧所致的神经元损伤，改善局部微循环，增加神经雪旺氏细胞氧利用率，加速神经纤维再生，促进神经轴突再生，利于尺神经功能恢复，提高损伤神经的再髓鞘化程度，改善神经电生理[16-18]；川芎、地龙等可改善血液流变学及血流动力学，抑制血小板聚集，抑制神经缺血缺氧早期星形胶质细胞过度表达，保护神经髓鞘及轴索，加速神经修复及重构，且可增加机体免疫及抗感染能力，激活超氧化物歧化酶活性，清除氧自由基，减轻炎性因子及氧自由基对尺神经的损害[19-20]。

肘部尺神经损伤后，可导致相应的功能障碍；通过神经肌电图检测，可诊断神经损伤的部位及损伤程度，CTS神经肌电图检测可表现为肘部尺神经运动传导速度<50 m/s[21-22]。因此，本研究取尺神经功能、肘部尺神经肘部尺神经运动传导速度检测结果作为评估疗效的重要判定指标。本研究结果显示，观察组总有效率、术后6个月的尺神经功能恢复优良率均高于对照组，肘部尺神经运动传导速度快于对照组。结果提示，相较于尺神经松解前置术后给予神经营养剂治疗，联合自拟益气活血通络汤治疗效果更好。

综上所述，尺神经松解前置术治疗重度肘管综合征后加用自拟益气活血通络汤，能取得良好的治疗效果，利于尺神经功能恢复，改善肘部尺神经功能，值得临床应用探讨。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。