二消膏外敷联合红光治疗早中期膝骨关节炎疗效观察

李亚芳，杜 渐，杜 丽，张 喆，孙飞飞，张玉竹，于琴生

(北京中医药大学东直门医院，北京 100700)

骨关节炎是一种以关节软骨退变、滑膜炎症反应为特征的退行性疾病。当前医学界认为骨关节炎的病因主要与年龄、性别、职业、种族、肥胖、积累性劳损、内分泌及代谢异常、环境因素等明显相关。上述因素引起关节透明软骨细胞变性，细胞外基质改变，炎性细胞及因子释放，导致关节炎性反应，最终引起关节软骨纤维化，患者出现关节疼痛、功能障碍，其中膝骨关节炎(KOA)最为常见[1]。在我国KOA的患病率为8.1%，60岁以上人群发病率超过50%[2-3]。早中期KOA患者主要采用保守治疗，晚期患者采用手术方法治疗。保守治疗的目的在于缓解临床症状和改善患者生活质量，但至今缺乏足够证据表明保守治疗方案能延缓KOA患者的病情发展与关节置换时间[4]。KOA属中医学“骨痹”“膝痹”范畴，由于感受风、寒、湿邪，导致经络闭阻、气血不畅，加之肝肾亏虚所致[5]。二消膏为青海省著名骨伤科专家郭焕章的临床经验方，其治疗膝骨关节炎临床疗效显著[6]。红光照射可以改善膝关节局部血液循环，加速炎症因子的代谢，减轻疼痛。二消膏外敷前用红光照射也可以促进药物有效成分吸收，更好地发挥药效。本研究观察了二消膏联合红光治疗早中期KOA的临床疗效及安全性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准 参照2018年中华中医药学会骨科学分会关节外科学组制定的《骨关节炎诊治指南》[4]中的诊断标准：①近1个月内反复的膝关节疼痛；②X射线片示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节边缘骨赘形成；③年龄≥50岁；④晨僵≤30 min；⑤活动时有骨摩擦音(感)。满足诊断标准①+②③④⑤条中的任意2条可诊断为KOA。KOA分级采用KeIIgren-Lawrence X射线分级标准[7]：0级正常；Ⅰ级为关节间隙可疑变窄，可能有骨赘；Ⅱ级为关节间隙可疑变窄，有明显的骨赘；Ⅲ级为关节间隙变窄较明确，有硬化性改变，中等量骨赘；Ⅳ级为关节间隙明显变窄，严重硬化性改变及明显畸形，大量骨赘。

1.2纳入标准 ①符合上述诊断标准；②按Kellgren-Lawrence影像学诊断分级标准属于Ⅰ～Ⅲ级者；③年龄50～75岁；④入组前1周未接受过药物治疗；⑤签署知情同意书，自愿参加本研究。

1.3排除标准 ①合并膝关节外伤、骨肿瘤、类风湿关节炎、痛风等其他膝关节疾病者；②精神病患者；③近1个月内接受膝关节镜手术，近半年接受膝关节开放性手术者；④对所研究药物成分过敏者；⑤膝关节部位有皮肤破损、皮肤病或有皮肤过敏者;⑥正在参加其他临床研究者。

1.4脱落标准 治疗过程中脱离治疗或失访者。

1.5一般资料 纳入2019年1月—2020年6月北京中医药大学东直门医院门诊确诊的243例KOA患者，采用随机抽签的方法将患者以1∶1∶1的比例分为实验1组、实验2组和对照组。

1.6治疗方法

1.6.1对照组 嘱患者注意休息，患肢保暖，予氟比洛芬凝胶膏(北京泰德制药股份有限公司，国药准字 J20160090，规格：7.5 mg)贴于患处12 h，1次/d，2周为1个疗程，治疗1个疗程。

1.6.2实验1组 嘱患者注意休息，患肢保暖，将二消膏(成分:酒大黄20 g、儿茶20 g、紫荆皮20 g、三七20 g、制草乌20 g、制川乌20 g，将中药混合均匀，打成细粉，过120目筛后，用蜂蜜调和成糊膏状)敷于患处大于膝关节肿痛边缘，用无菌纱布覆盖后，使用弹性绷带缠绕固定，外敷12 h，1次/d，2周为1个疗程，治疗1个疗程。

1.6.3实验2组 使用红光治疗仪垂直照射于膝关节患处，距离20～30 cm,治疗时间为30 min,然后将二消膏敷于患处大于膝关节肿痛边缘，方法同实验1组，1次/d，2周为1个疗程，治疗1个疗程。

1.7观察指标 ①治疗前后采用疼痛视觉模拟评分(VAS)评估膝关节疼痛程度。②治疗前后采用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(WOMAC)评分量表[8]，从疼痛、僵硬和日常生活难度3个方面评价膝关节功能，总分0～96分，含24个条目，分值越低膝关节功能越好。③将患者WOMAC总积分参照尼莫地平法即：N=(治疗前症状积分-治疗后症状积分)/治疗前症状积分×100%，分为临床痊愈、显效、有效、无效4级：临床痊愈为N≥80%，显效为50%≤N<80%，有效为25%≤N<50%，无效为N<25%。总有效率=临床痊愈+显效+有效。④安全性评价：分别于治疗前后检查患者血常规、尿常规、心电图、肝肾功能。参照文献[9]描述的方法，采用皮肤刺激性强度评价标准对治疗过程中出现的皮肤刺激症状进行评估，包括红斑、水肿、瘙痒，按照症状程度分为无刺激性、轻度刺激性、中度刺激性、强刺激性。

2 结 果

2.1试验完成情况及受试者基线资料比较 治疗过程中，实验1组有5例失访，2例因不良事件退出，2例因无法复诊退出；实验2组有5例失访，3例因不良事件退出，4例因无法复诊退出;对照组有4例失访，1例因不愿复诊退出。最终实验1组、实验2组和对照组完成治疗和随访者各72例、69例和76例。3组受试者的年龄、性别、K-L分级、体质指数(BMI)比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 3组膝骨关节炎患者基本资料比较

2.23组患者膝关节VAS疼痛评分比较 治疗2周后，3组患者VAS疼痛评分均明显降低(P均<0.05)，且实验1组、实验2组明显低于对照组(P均<0.05)，实验2组明显低于实验1组(P<0.05)。见表2。

表2 3组膝骨关节炎患者膝关节VAS疼痛评分比较分)

2.33组患者膝关节WOMAC量表评分比较 治疗2周后，3组患者WOMAC量表评分均明显降低(P均<0.05)，且实验1组、实验2组均明显低于对照组(P均<0.05)，实验2组明显低于实验1组(P<0.05)。见表3。

表3 3组膝骨关节炎患者膝关节WOMAC量表评分比较分)

2.43组患者临床疗效比较 实验2组临床疗效明显优于其他2组(P均<0.05)。见表4。

表4 3组膝骨关节炎患者治疗2周后临床疗效比较

2.53组不良反应发生情况比较 治疗2周后，3组患者的实验室指标仍处于正常值范围内。实验1组、实验2组和对照组不良事件发生率分别为20.8%，27.5%和10.5%，实验1组和实验2组的不良事件发生率明显高于对照组(P均<0.05)。见表5。

表5 3组膝骨关节炎患者不良反应发生情况比较

3 讨 论

骨关节炎是一种慢性、非炎症性关节疾病，多发于中年以后人群，临床上以关节疼痛、变形和活动受限为特点。病理变化最初发生于关节软骨，之后侵犯软骨下骨板以及滑膜等关节周围组织，以关节面及其边缘的软骨变性以及新骨形成为主要特征，尤其以膝关节多见[10]。中医治疗KOA历史悠久，疗效较好，本研究所用二消膏方中君药为制草乌和制川乌，这两味药为祛风散寒、除湿止痹之良药。现代研究发现，川乌、草乌所含的有效成分主要为乌头碱，乌头碱具有较强的抗炎、镇痛作用，对于各种急慢性疼痛均有较好的止痛及局部麻醉作用[11]。酒大黄、三七、紫荆皮发挥活血化瘀、消肿定痛之功效。儿茶的有效成分原儿茶酸原能显著缓解白细胞介素-1β(IL-1β)介导的软骨细胞炎症损伤，同时保护软骨细胞的表型和促进其增殖[12]。膏方制备中加入蜂蜜可缓解药物毒性对皮肤的刺激，并且更利于药物粘在皮肤上以及保持药物湿润，有利于充分发挥药物的作用。红光在临床上广泛应用于治疗KOA[13]。红光辐射产生的热效应使皮肤血管扩张，加速血液循环，有利于无菌性炎症的吸收，可促进关节积液的吸收，从而改善膝关节的新陈代谢，减轻膝关节疼痛，提高膝关节的运动功能[14]。红光照射可加速膝关节局部的血液循环，再外用二消膏可以使药物吸收更快，同时使热力持续时间延长。两者联合应用可协同发挥温经散寒、舒筋通络、活血化瘀的功效。

本课题研究采用单中心随机对照临床试验，以临床常用的氟比洛芬凝胶膏作为对照组，氟比洛芬凝胶膏在治疗膝骨关节炎引起的疼痛中应用广泛[15]。本研究发现单纯采用二消膏外敷其止痛效果优于氟比洛芬凝胶膏。其关键在于二消膏的作用面积较大，能够全方位覆盖膝关节，因而其止痛效果也更优。二消膏使用后患者膝关节产生温热感，关节僵硬的症状改善程度明显优于对照组。疼痛和僵硬症状改善后，其生理功能也得到了很好的恢复。在不良反应发生率方面，实验1组和实验2组不良反应发生率均高于对照组。

本研究不足之处为随访时间较短。后期研究应增加随访时间，观察二消膏联合红光治疗KOA的远期疗效及安全性。对于红光的照射时间以及与二消膏外敷是否可以同时进行需要进一步研究。在用药方法上也可以进行改进以减少皮肤刺激性。

综上所述，二消膏联合红光治疗可减轻KOA患者疼痛以及改善膝骨关节炎，效果显著。虽然二消膏联合红光治疗的不良反应率较高，但是症状轻微。红光联合二消膏外敷效果明显优于单纯二消膏外敷，为临床采用红光加外用膏药治疗KOA开启了新的治疗思路。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。