脑卒中患者健康教育核心内容体系的构建

钱金平，吴 丹，钱国安，米 钰，钱佩珺，邵 梅

脑卒中是全球性重大公共卫生问题，具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率、高经济负担的特点。有文献指出，我国每年新增脑卒中病例数约200万，且70%～80%的患者存在不同程度的功能障碍[1-2]。脑卒中己成为我国第一大致死及致残性疾病，并且是造成我国疾病负担的首位病因[3]。有研究指出，脑卒中患者普遍存在疾病相关知识缺乏[4-5]、康复锻炼和治疗依从性差[6-7]、自我管理能力不足[8]、健康素养低[9]等问题，这些都会进一步增加患者的致残率、复发率与病死率。健康教育作为一项有目的、有计划的教育活动，对提高脑卒中患者的疾病认知和治疗依从性、提高自我管理能力、改善生活质量等方面具有重要作用[10-11]。但是，目前对脑卒中患者健康教育的研究多侧重于对不同健康教育形式效果的比较，而脑卒中患者接受健康教育的内容尚不全面、不充分[12]，并且脑卒中患者健康教育内容的制定仍缺乏规范性[13]。因此，本研究在文献分析和定性访谈的基础上，通过德尔菲法构建脑卒中患者健康教育核心内容体系，并明确各项指标的权重，旨在为科学开展脑卒中患者健康教育提供参考依据，同时为后期建立脑卒中患者健康教育智慧平台提供框架基础。

1 资料与方法

1.1 初步构建脑卒中患者健康教育核心内容体系

1.1.1 文献检索

通过中、英文数据库进行文献检索与阅读，获取与脑卒中患者健康教育内容相关的文献资料，充分提取有意义、有代表性的内容体系。中文检索词包括“脑卒中”“中风”“脑中风”“脑血管疾病”“脑梗死”“脑栓塞”“脑出血”“脑溢血”以及“健康教育”“健康宣教”“卒中患者教育”，在中国期刊网全文数据库（CNKI）、万方数据库、中国生物医学文献数据库（CBM）中进行检索；并对应英文检索词：“stroke”“ischemic stroke”“hemorrhagic stroke”“cerebrovascular disease”“brain infarction”“cerebral hemorrhage”“health education”“education”，在PubMed、 Web of science等英文数据库中进行检索。

1.1.2 对脑卒中患者进行访谈

采用目的抽样法，选取安徽省某三甲医院神经内科8 名脑卒中患者进行访谈，访谈对象涉及不同性别、年龄、文化程度、经济水平、工作状况等一般人口学情况的人员，以保证样本选择的异质性。访谈提纲有：①您是否了解脑卒中？您都是从哪些途径了解脑卒中相关知识的?②您希望获得关于脑卒中哪些健康教育方面的知识？③您对目前接受的健康教育方式是否满意？④出院后您是否想继续获得随访教育？您想获得随访教育的内容包括哪些？经文献分析和患者访谈，初步构建的脑卒中患者健康教育核心内容体系包括7个一级指标、24个二级指标和67个三级指标。

1.2 进行专家函询

1.2.1 遴选函询专家

专家纳入标准：在脑卒中相关领域工作10年及以上，对函询内容了解；本科及以上学历；中级及以上职称；自愿参加本研究。专家排除标准：因休假、外出学习等原因无法在两个月内完成问卷函询。

1.2.2 设计专家函询问卷

根据前期初步构建的脑卒中患者健康教育核心内容体系的初稿，设计第一轮专家函询调查问卷。问卷内容包括三个部分。第一部分为致专家介绍信，主要向专家介绍本课题的研究背景、主要目的等。第二部分为专家一般情况调查表，包括专家一般人口学资料、专家对于函询内容的判断依据及熟悉程度三个方面。专家判断依据分大、中、小并进行赋值量化：理论知识及分析（0.3、0.2、0.1分）、实践经验（0.5、0.4、0.3分）、同行处了解（0.1、0.1、0.05分）、直观感觉（0.1、0.1、0.05分）。专家对函询内容的熟悉程度有很熟悉、比较熟悉、一般熟悉、不太熟悉和不熟悉5 个等级，分别计为1.0、0.8、0.6、0.4和0.2分。第三部分为脑卒中患者健康教育核心内容体系函询调查表。对于指标的评价采取Likert 5 级评分法，从高到低赋值为：很重要（5分）、比较重要（4分）、一般重要（3分）、不太重要（2分）、不重要（1分）。每一指标后设置“修改或删除意见”栏目和“补充指导意见”栏目，以便专家提出意见和建议。

1.2.3 指标筛选标准

筛选重要性赋值均数≥3.5，满分比≥20%且变异系数≤0.25 的指标[14]，根据专家具体意见并结合临床实际情况，经研究小组讨论后，对各指标进行综合筛选。第一轮函询调查表全部收集后，对专家意见进行汇总，对指标进行重新编码后形成第二轮专家函询问卷。本研究共进行了两轮专家函询。

1.3 统计学处理

采用Excel 2013、 SPSS 20.0对数据进行录入并分析。计量资料满足正态分布时用均数±标准差（）表示，计数资料以频数和构成比（%）表示。专家积极性用问卷回收有效率表示；权威性用权威系数（Cr）表示；专家意见的协调程度用肯德尔协调系数（Kendall’s W）表示。将层次分析法与德尔菲法结果相结合来确定各级指标权重。

2 结果

2.1 专家基本情况

按照函询专家遴选标准，本研究共邀请了15名专家。 15名专家年龄最小32岁，最大53岁，平均为（41.73±5.99）岁；工作年限最短10年，最长33年，平均为（20.87±7.53）年，其中工作年限在10年以上的有14人（93.3%）；专家职称均为中级及以上，其中副高及以上职称8人（53.3%）。这15名专家均完成了两轮函询。

2.2 专家的积极程度和权威程度

本研究两轮专家函询均发放15份问卷，有效回收率为100%。专家的权威程度通过专家对指标的判断依据（Ca）和熟悉程度（Cs）进行计算，计算公式为Cr=（Ca+Cs） /2。本研究专家的权威系数为0.925。

2.3 专家意见的协调程度

采用肯德尔协调系数（Kendall’sW）来反映专家意见的协调程度。本研究第一轮和第二轮专家Kendall’sW分别为0.243和0.241，各级指标的Kendall’sW及其显著性检验的具体结果见表1。

表1 专家意见Kendall’s W系数

2.4 专家函询结果及权重

两轮专家函询结束后，根据专家函询意见，结合课题组成员间的讨论，增加了3个二级指标，分别为“运动”“常用药物服用方法及剂量调整”和“中医护理及康复理疗技术”，并对应增加7 项三级指标，在二级指标“并发症或后遗症的预防与处理”下增加3项三级指标，包括“便秘的预防与处理”“应激性溃疡的预防与处理”和“症状性癫痫的预防与处理”，另增加4项其他三级指标，包括“急救最佳时间”“会阴部护理的注意事项”“翻身叩背、促进排痰的方法及注意事项”和“留置导尿管的维护方法”。由于三级指标“发病机制”的变异系数位为0.30，不符合指标筛选标准，故删除这项指标。最终脑卒中患者健康教育核心内容体系包括7 个一级指标、 27 个二级指标、 81 个三级指标。一、二级指标及权重值见表2，三级指标及权重值见表3。

表2 一、二级指标专家咨询结果及权重 （第二轮）

表3 三级指标专家咨询结果及权重 （第二轮）

见续表2

续表2 一、二级指标专家咨询结果及权重 （第二轮）

见续表3-1

续表3-1 三级指标专家咨询结果及权重（ 第二轮）

见续表3-2

续表3-2 三级指标专家咨询结果及权重 （第二轮）

3 讨论

3.1 构建脑卒中患者健康教育核心内容体系的必要性及重要性

有调查显示，脑卒中患者及家属存在强烈的健康教育需求[12,15-16]。患者及家属希望通过医护人员的健康教育获得更多的疾病知识，以提高自我护理能力。《中国脑卒中防治指导规范》[17]指出，脑卒中的全程管理离不开健康教育，在向患者和家属提供健康教育时应注意保持内容的全面性。因此，有必要对脑卒中健康教育核心内容体系进行深入探讨，构建切实可行的脑卒中健康教育内容框架，从而提高患者健康教育效果，满足患者健康教育需求。同时，脑卒中患者健康教育核心内容体系的构建也有助于医护人员能够更加全面具体地将脑卒中相关知识介绍给患者或家属。

3.2 本研究构建的脑卒中患者健康教育核心内容体系具有科学性和可靠性

本研究首先在文献分析和半结构式访谈的基础上初步构建脑卒中患者健康教育核心内容体系，然后邀请了15 名专家进行了两轮德尔菲专家函询，对指标进行修改和完善。两轮专家函询问卷有效回收率均为100%，专家的权威系数为0.925，保证了函询结果的可靠性。第2 轮专家函询后，一、二、三级指标的Kendall’sW协调系数分别为0.194、0.241、0.247，均通过显著性检验（P<0.01），说明专家意见的协调程度较好。另外，本研究不仅使用德尔菲法构建指标体系，还应用层次分析法确定指标权重，这样可避免专家函询的主观性弊端，使研究结果更具有客观性。

3.3 脑卒中患者健康教育核心内容体系的权重及内容分析

本研究最终形成的脑卒中患者健康教育核心内容体括包括7 个一级指标、27 个二级指标、81 个三级指标。通过层次分析法分析7个一级指标的权重发现，疾病相关知识权重值最高（0.272 3），其专家的重要性评分最高（4.93分）。疾病相关知识包括定义及类型、发病原因、临床症状、辅助检查、治疗及现场急救，都是脑卒中最基本的知识内容，医护人员应帮助患者掌握这些疾病相关知识。复发、复诊相关知识的权重值为0.211 0，排在一级指标权重值第2位。一项国内的大样本调查研究显示，脑卒中患者31天内因复发再入院率达到34.8%[18]。脑卒中复发再入院往往比首次发病病情更严重，会增加住院费用、住院时间和住院死亡率[19]。门诊定期复诊健康教育可有效降低脑卒中患者复发率[20]。应对脑卒中患者做好复发、复诊相关知识的健康教育，减少疾病复发。本研究中，康复相关知识也具有较高的权重（0.1727）。脑卒中患者多遗留有肢体障碍、吞咽困难、语言障碍、认知障碍等多种功能障碍，因此，脑卒中患者的康复健康教育至关重要[21]。药物在脑卒中预防与治疗中不可或缺。本研究中的药物相关知识的权重值为0.132 6。脑卒中患者大部分为老年人，普遍存在用药认识误区，医护人员要对脑卒中患者做好用药知识的宣教。一级指标中的并发症或后遗症相关知识的权重值为0.098 2，在本研究中不是很高，可能与专家们认为患者及家属几乎没有能力预防和处理吞咽困难、肺部感染、关节痛（肩痛）和应激性溃疡、症状性癫痫等并发症有关。生活起居相关知识在一级指标权重中居第6 位，其权重值为0.072 7，其下属二级指标包括一般生活、饮食、运动、睡眠、排泄和安全。脑卒中患者出院时多有不同程度的功能障碍，患者对生活护理需求迫切[22]。医护人员应对患者及家属做好生活起居相关知识的健康教育，满足患者生活起居需求，提高患者生活质量。情绪管理相关知识在一级指标中所占权重最低（0.040 5），这可能是与邀请的专家以临床专家为主，缺乏心理健康和健康教育与行为改变等方面专家有关。脑卒中情绪管理方面的健康教育也是不可或缺的。脑卒中患者容易出现焦虑、抑郁等负性情绪[23]，直接影响患者的生活质量和预后。医护人员应关注患者情绪和行为变化，并对患者做好情绪管理知识的健康教育，使患者能够正确应对负性情绪带来的不良影响。

本研究采用德尔菲法和层次分析法构建了脑卒中患者健康教育核心内容体系，并确定了各指标的权重系数。最终形成的体系包括7 个一级指标、27个二级指标和81个三级指标，具有科学性、可靠性及全面性，为后期构建脑卒中患者健康教育智慧平台和提高健康教育效果提供了保障。但本研究也存在一定的局限性，如遴选的专家均来自于安徽省，且都是临床专家，缺少健康教育、心理健康等方面的专家，专家代表性可能不足。下一步将对本研究结果进行实证研究，以进一步验证其可用性和有效性。