阴道分娩后急性子宫内翻抢救成功1例报道▲

覃夏玲 覃欢

柳州市妇幼保健院，广西柳州市 505001

【提要】 本文对顺产后完全性急性子宫内翻抢救成功的1例患者的诊断、处理等情况进行了报道，旨在提高医护人员对该疾病的认识及诊治水平，降低患者的病死率。

子宫内翻是一种在产妇分娩过程所发生的会危及产妇生命安全的罕见严重并发症，多发生于第三产程，发病急，若不及时诊治，会导致产妇在短时间内出现休克，患者的病死率高达15%[1]。本文对1例产妇顺产后发生完全性急性子宫内翻成功抢救的情况进行了报道，对该病的诊断及处理原则进行了总结，旨在提高医护人员对该疾病的认识及诊治水平。

1 病例资料

患者，女，29岁，因“停经39+2周，胆汁酸增高5月余”于2021年4月7日收入我院治疗。初步诊断：(1)妊娠期肝内胆汁淤积症；(2)脐带缠绕；(3)孕1产0，孕39+2周头位待产。体格检查：体温36.5℃，脉搏97次/min，呼吸20次/min，血压102/61 mmHg，身高160 cm，体重61.5 kg。一般情况好，心肺检查未见异常。专科检查：胎心率142次/min，无宫缩，头先露；宫颈管1 cm，宫口扩张0 cm，胎膜未破。化验及辅助检查：白细胞数11.23×109/L，红细胞数4.05×1012/L，血红蛋白123 g/L；尿液分析(尿液分析+镜检)、生殖道微生态未见明显异常；彩超检查提示胎儿脐带绕颈1周。

4月9日对患者行人工破膜及静脉滴注催产素催产，4月10日凌晨1:21产妇分娩活女婴1名，体重3.25 kg。新生儿出生后1 min、5 min和10 min的Apgar评分分别为9分、10分、10分。第一产程时间10 h，第二产程时间141 min，第三产程时间39 min。胎儿娩出后15 min胎盘娩出，胎盘巨大，触之质硬，脐上未触及宫底，考虑为子宫内翻。

4月10日1:45产妇头晕、眼花，伴面色苍白；血压51/29 mmHg，脉搏87次/min，血氧饱和度100%，神志清醒，对答切题。给予产妇开通双管输液，吸氧、扩容补液，急查血常规、肝肾功能、凝血功能。在B超引导下，将尚未剥离的胎盘及子宫还纳至阴道内，进行胎盘剥离。检查宫颈内口松，将内翻子宫握在手中，手指置于宫颈子宫体反折处沿阴道长轴向脐部方向推送内翻子宫体。将子宫复位后，产妇口含米索前列醇片200 μg，肌注麦角新碱0.2 mg加强宫缩。产妇寒战，血压63/39 mmHg，脉搏91次/min，血氧饱和度100%。立即给予产妇肾上腺素升压；给予氢化可的松冲击量+维持量，预防羊水栓塞。

4月10日凌晨2:30产妇无寒战，无特殊不适，血压100/61 mmHg，脉搏97次/min。应用奥硝唑+头孢唑林钠3 d，预防感染；输白蛋白20 g；口服元胡葆宫颗粒、生血宝、补中益气颗粒；进行中医科理疗、低频电刺激促进膀胱功能恢复等治疗。4月12日羊水细菌培养鉴定结果显示，粪肠球菌阳性，使用左氧氟沙星抗感染治疗3 d。产后第5天，产妇病情好转出院，产后2周、1个月、3个月随访产妇未见异常。

2 讨 论

2.1 子宫内翻的危险因素 近年来，产妇数量显著增加，子宫内翻的发生率呈上升趋势。目前，子宫内翻的发病机制仍未完全明确，一般认为可能与产妇分娩时子宫内压力突变、胎盘粘连及植入以及第三产程处理不当等多种因素有关[2-4]。

2.2 子宫内翻的分类 一般分为完全子宫内翻和不完全子宫内翻两种，绝大部分的子宫内翻为完全子宫内翻，不完全子宫内翻仅占10%～15%[4]。按内翻发生的位置(子宫腔内、到达子宫颈、到达阴道位置)，可将子宫内翻分为Ⅰ～Ⅳ度。按子宫内翻发生的时间，又可将其分为急性、亚急性及慢性子宫内翻，产后24 h内、产后24 h至产后4周内、产后4周以上(或非分娩妇女)三个时间段是判定上述三种子宫内翻的重要依据[5]。本病例被诊断为急性完全子宫内翻(Ⅱ度)。

2.3 子宫内翻的临床表现及诊断

2.3.1 临床表现 子宫内翻患者临床上多表现为产后出血、下腹部疼痛、不明原因休克等，急性子宫内翻患者比慢性子宫内翻患者的症状明显，内翻程度也更严重，患者发病时间越长其临床表现越明显[6]。

2.3.2 诊断 子宫内翻的诊断主要依据患者的临床表现，产妇分娩后若出现阴道出血不止、急性下腹痛以及无法解释的休克，应考虑子宫内翻的可能，但要注意与宫缩乏力所致的阴道流血相区分，警惕使用缩宫素治疗可能反而会加重内翻的程度；产妇腹部触诊时摸不到宫底轮廓，或阴道检查发现有球形肿物塞满产道或脱出阴道口等均有助于子宫内翻的诊断[7]。完全性子宫内翻与子宫脱垂易通过肉眼或借助器械进行鉴别诊断；但不完全性子宫内翻的临床表现、体征不明显，与软产道血肿、子宫黏膜下肌瘤、胎盘残留等疾病相鉴别时比较困难。在患者血流动力学稳定的情况下，可借助阴道腹部联合B超等影像学检查进一步明确诊断。子宫内翻的超声声像图表现为宫底轮廓异常，宫底向宫腔凹陷，呈“火山口” 样，从宫颈内口向宫体及宫底自然延续的内膜线消失，子宫宫腔线呈“环状”等特征[8-9]。

2.4 子宫内翻的处理 早期识别诊断是对子宫内翻进行处理的关键，临床一般进行子宫复位处理，但复位操作前需做好产妇的镇静、麻醉、开通静脉通路、补液、交叉备血、输血等准备工作。

2.4.1 手法复位 适用于短时间内发生、宫口处于松弛状态的子宫内翻，可使用Johnson手法沿阴道长轴进行子宫复位。为避免将宫底推成陷窝阻碍复位，要注意先复位最后翻出的子宫部分，禁止先上推翻出的宫底中部，待宫缩加强、子宫收缩好转后再将手从宫腔内取出。要注意胎盘剥离与复位的先后顺序，一般先进行子宫内翻复位然后再处理未剥离的胎盘，但若胎盘影响复位或出现胎盘部分剥离大出血，则应先剥离胎盘。

2.4.2 手术复位 手术复位包含经腹复位(Huntington术、Haultain术和Dobin术)和经阴道复位(Spinelli术、Cascarides术)，可在手法复位失败后立即进行。Ⅰ、Ⅱ度子宫内翻复位可采用Huntington术，Ⅲ、Ⅳ度子宫内翻复位可采用前壁纵切的Dobin术、后壁纵切的Hauhain术；经阴道手术复位易造成患者膀胱或其他组织的损伤，临床较少采用。

2.4.3 其他方式复位和处理 其他的子宫内翻复位方式还包括液体静水压脉压差复位、腹腔镜联合阴式复位、Bakri产后球囊维持复位等[4，10-11]。但当出现危及患者生命安全的情况时必须及时进行手术切除子宫[12]。

2.4.4 预防复发 可采用纱布卷、水囊填塞子宫腔，或压缩缝合等方式预防子宫内翻的复发，同时采取必要的措施预防感染[13-14]。