改良早期预警评分及集束化护理对慢性心力衰竭并发心脏骤停患者急救质量的影响

程利华 王芳

安阳市第六人民医院急诊科，河南省安阳市 455000

慢性心力衰竭(CHF)是各种原因所导致的心脏疾病，患者病情严重，发病率和病死率均较高，心脏骤停(CA)为CHF患者常见的并发症，主要与心肌缺血造成的心肌电生理活动紊乱有关[1-2]。抢救CA患者过程必须分秒必争，1 min内进行有效心肺复苏(CPR)的抢救成功率达90%，4 min内进行有效CPR的抢救成功率约为50%，4～10 min内进行有效CPR的抢救成功率仅为4%～10%，而10 min后进行有效CPR的抢救成功率极低[3]。集束化护理是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施来处理某种疾病的一种护理模式，能优化医疗护理服务，所采用的元素均被临床证实可改善患者的临床结局，且针对性较强[4]。提高CA患者抢救成功率的关键除了进行及时有效的CPR并提供生命支持外，还与早期预警有关。进行改良早期预警评分(MEWS)简便快速，可帮助护士及时调整护理重点，提高护理质量。研究[5]发现，将MEWS应用于ICU患者的护理风险评估，可有效缩短患者住ICU治疗时间，提高CPR成功率，降低不良事件发生率。为探讨MEWS评分及集束化护理对CHF并发CA患者急救质量的影响，本研究对我院收治的68例患者的护理干预结果进行了对比分析，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年6月至2020年6月我院收治的CHF并发CA患者86例为研究对象。纳入标准：(1)年龄18～85岁；(2)被确诊为CHF，并出现CA症状[6-7]；(3)美国纽约心脏病协会(NYHA)分级为Ⅱ～Ⅳ级。排除标准：(1)因特殊原因不宜进行集束化护理及MEWS；(2)合并意识、精神、智力、听力、沟通等障碍，不能配合护理干预；(3)严重肝肾功能不全。采用随机数字法将纳入研究的患者分为两组。对照组患者43例，男23例、女20例；年龄47～84岁，平均(69.18±9.42)岁；NYHA分级Ⅱ级7例、Ⅲ级10例、Ⅳ级26例；CHF基础疾病冠心病12例、高血压性心脏病15例、瓣膜性心脏病7例、其他9例。观察组43例，男21例、女22例；年龄46～85岁，平均(70.03±9.67)岁；NYHA分级Ⅱ级5例、Ⅲ级11例、Ⅳ级27例；CHF基础疾病冠心病11例、高血压性心脏病16例、瓣膜性心脏病6例、其他10例。两组患者性别、年龄等一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规护理干预。(1)基础生命支持。迅速判断患者意识、呼吸及颈动脉搏动，确认无反应且无呼吸，立即呼叫值班医师及护理人员进行抢救：将患者置于硬板床，去枕平卧，双手放于两侧，身体无扭曲，松解衣裤，进行CPR。(2)高级生命支持。开放气道，进行人工呼吸，条件允许时在进行电除颤、气管插管后进行人工呼吸；头部降温；迅速建立静脉通道，遵医嘱进行药物复苏；监测血压、血流动力学、血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压等指标；对患者进行MEWS。(3)持续生命支持。遵医嘱给予抗休克、降温、镇静、抗癫痫、脱水、神经保护等治疗；对肠鸣音消失和机械通气伴意识障碍者留置胃管，尽早进行胃肠道营养支持；严密监测生命体征。

1.2.2 观察组 给予集束化护理及MEWS。(1)抢救护理。规范CPR抢救流程，确保抢救效率，尽早除颤。(2)风险护理。记录患者干预前后的心率、呼吸、收缩压、体温和意识水平，对患者进行MEWS以识别潜在危重患者，开通绿色通道，抢救完成后将患者转入监护病房。(3)病情监测。监测患者体温、脉搏，定期检查心电图，观察记录患者瞳孔反射、尿液性状、皮肤颜色、四肢温度，动态监测肝肾功能、水电解质及血尿粪便常规。(4)环境护理。保持病房内温度在22～25℃，湿度在50%～60%。(5)低温疗法护理。使用冰袋或冰帽给患者进行物理降温，必要时遵医嘱使用氯丙嗪、地西泮等药物辅助降温，持续至患者神志恢复；复温后，在患者体温保持稳定1～2 d后再停用氯丙嗪、地西泮等药物。(6)脱水疗法护理。15～30 min内给患者静脉滴注20%甘露醇250 mL，必要时每6小时滴注1次，密切观察患者血压、尿量、血钾、血钠、血容量等变化情况。(7)糖皮质激素疗法护理。给患者静脉滴注地塞米松5～10 mg，持续3～4 d，观察患者水钠潴留等发生情况。(8)气道护理。严格执行无菌操作原则对患者进行气管插管，指导患者家属帮助患者翻身及扣背排痰；对无法自行咳出痰液患者，遵医嘱给予吸痰、雾化吸入给药，必要时行气管切开。常规消毒气管切口，保持气管插管局部清洁；做好口腔护理，1～2次/d。(9)心理护理。患者意识恢复后，积极与其进行沟通，为其解答疑问，并告知治疗方案和后期注意事项，缓解患者心理压力；指导患者饮食和运动。

1.3 观察指标

1.3.1 急救质量 以可触及患者大动脉搏动、呼吸改善或恢复，散大瞳孔缩小，眼睑、口唇、甲床等部位皮肤由青紫转为红润，昏迷变浅或出现反射为复苏成功；以CPR后1 h持续性心脏静止或脑死亡，或CPR前循环呼吸已停止15 min以上为复苏失败。复苏成功率(%)=复苏成功例数/总例数×100%。记录30 d内患者的死亡情况。

1.3.2 生命体征恢复情况 将CPR后心电监护显示有效心律(窦性、交界性及加速性室性自主心律)，或可触及大动脉搏动，或能自主呼吸或在机械通气条件下(用药物或未用药物)能够维持收缩压>60 mmHg定义为自主循环恢复；将呼吸频率维持在10～16次/min定义为自主呼吸恢复；将心率维持在55～100次/min定义为恢复窦性心律。

1.3.3 MEWS 护理干预前(入院后)后(出院前或死亡前)，从心率、呼吸、收缩压、体温和意识水平5个方面对患者进行评估，体温记0～2分，心率、呼吸、收缩压及意识每项记0～3分，各项目评分之和为总分。患者评分越高提示其病情越严重。分析MEWS与患者预后的关系。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。两组间均数的比较采用t检验；计数资料以%表示，比较采用χ2检验。绘制ROC曲线，分析根据MEWS预测患者死亡的价值。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者急救质量比较 观察组患者的复苏成功率显著高于对照组，30天内病死率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者急救质量比较 [n(%)]

2.2 两组患者生命体征恢复时间比较 观察组患者自主循环、自主呼吸和窦性心律恢复时间均显著短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者生命体征恢复时间比较 (h，n，x±s)

2.3 两组患者护理干预前后的MEWS比较 护理干预前，两组患者的MEWS比较，差异无统计学意义(P>0.05)；护理干预后，观察组患者的MEWS显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者护理干预前后的MEWS比较 (n，x±s)

2.4 患者入院时的MEWS与其预后的关系分析 入院时，MEWS 0～3分患者共30例，死亡0例；4～6分患者共42例，死亡6例(14.3%)；7～15分患者共12例，死亡9例(75.0%)。入院时MEWS越高，患者的病死率越高，不同MEWS患者的病死率比较，差异有统计学意义(χ2=33.600，P=0.000)。MEWS的截断值为2.81时，根据MEWS预测患者死亡的敏感度为90.7%、特异度为72.1%，AUC为0.838。见图1。

图1 根据MEWS预测患者死亡的ROC曲线

3 讨 论

随着心血管疾病患者的增多，CHF发病率呈明显上升趋势，全球每年死于CHF的患者约30万人[8]。CHF患者并发CA多与CHF基础疾病如冠心病、扩张型心肌病、瓣膜性心脏病等所引起的心室颤动、缓慢性心律失常等有关[9]。CPR是救治CA患者的主要方法，发病后4 min内及时进行有效CPR可显著提高患者存活率，降低致残率[10]。护理配合是抢救CHF并发CA患者的重要内容，科学、规范的护理干预能够缩短抢救时间，促进患者康复[11]。随着循证医学的发展，美国健康促进研究所提出了循证医学与临床护理相结合的集束化护理模式，即患者在接受难以避免意外风险治疗时，由医护人员提供一系列经循证证实是安全有效的护理干预集合。王丽平等[12]报道，将集束化护理应用于ICU呼吸机相关性肺炎患者，可显著提高护理效果，缩短机械通气时间和住ICU治疗时间。冯春哲[13]报道，将集束化护理应用于急诊患者的CPR中，可显著提高患者复苏成功率和存活率。MEWS仅需通过患者体温和意识水平即可快速对患者病情及预后作出比较准确预测。易含笑等[14]报道，根据MEWS预测患者入住ICU和死亡的AUC分别为0.758、0.947，相对于采用简单临床评分和生命体征评估法对患者进行预测，具有更高的准确度。王海虹等[15]报道，基于MEWS系统的护理干预有助于降低急诊抢救危急症患者意外事件的发生率。

本研究结果显示，观察组患者的复苏成功率显著高于对照组，30天内病死率显著低于对照组，自主循环、自主呼吸和窦性心律恢复时间均显著短于对照组，提示集束化护理联合MEWS能通过规范化抢救流程，有效提高CHF并发CA患者的急救质量。护理干预后，观察组患者的MEWS显著低于对照组，提示集束化护理联合MEWS有助于促进患者生命体征恢复，与李英[16]报道的结果相似。本研究通过分析发现，入院时MEWS越高，患者的病死率越高，不同MEWS评分患者的病死率比较，差异有统计学意义；MEWS的截断值为2.81时，根据MEWS预测患者死亡的敏感度为90.7%、特异度为72.1%，AUC为0.838。对患者进行改良早期预警评分可早期预测高危患者，及时做好相应准备，改良早期预警评分有助于提高集束化护理的效果。